循證醫(yī)學(xué)模板(10篇)
時間：2023-03-14 15:19:14
導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇循證醫(yī)學(xué)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。
篇1
衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策 李幼平，王莉
好的信息意味著好的結(jié)果?--英、美兩國決策者的調(diào)查結(jié)果
循證醫(yī)學(xué)與21世紀醫(yī)學(xué)教育 李靜，李幼平
有關(guān)乳腺X線照片篩選證據(jù)的幾點歷史
急性缺血性腦卒中不同藥物、劑量、給藥途徑溶栓治療效果的系統(tǒng)評價 劉鳴，張世洪
草藥葉下珠治療慢性乙型肝炎病毒感染的系統(tǒng)評價 劉建平，林輝
Cochrane系統(tǒng)評價的學(xué)術(shù)價值
擴血管劑治療突發(fā)性聾隨機對照試驗的系統(tǒng)評價 龔允，梁傳余，李靜，田愛民，陳娜
COPD免疫調(diào)節(jié)治療臨床試驗文獻評價 王剛，王蕾，李廷謙
WHO項目2001年循證醫(yī)學(xué)第二期培訓(xùn)通知
對常用消化系統(tǒng)藥物資料的質(zhì)量分析 王一平，王瓊，甘濤
在我國口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀調(diào)查與分析 史宗道，石冰，陳娥，郭春嵐
第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會--循證醫(yī)學(xué)的研究、教育與實踐
如何評價Meta-分析的統(tǒng)計分析結(jié)果 康德英，洪旗
C0chrane圖書館使用方法 鄧可剛，張鳴明
淺談系統(tǒng)評價的文獻偏倚問題 屈會起，林珊，邱明才
Cochrane協(xié)作網(wǎng)面臨的問題與對策 張鳴明，張儀，甘露
第八屆國際C0chrane協(xié)作網(wǎng)年會介紹 劉鳴，張鳴明
循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀及設(shè)想 李廷謙
中國針剌治療急性缺血性腦卒中的隨機對照試驗進展
非隨機研究的系統(tǒng)評價 劉建平
第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會--循證醫(yī)學(xué)的研究、教育與實踐
植物藥的傳統(tǒng)使用證據(jù) 周東，汪穎，楊明，何俐
衛(wèi)生技術(shù)評估與政府決策 李幼平，祁國明，石銳，姚巡，鄺璞，劉星剛
中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的系統(tǒng)評價 劉建平，秦獻魁，Heather McIntosh
司帕沙星注射液與氧氟沙星注射液治療急性呼吸道感染的隨機對照試驗 蔡永寧，梁德榮，徐楠，苗佳，鄭莉，沈奇，張輝明
我國耳鼻咽喉科疾病防治性研究隨機對照試驗現(xiàn)況的初步分析 梁傳余，陳娜，龔允
對非隨機證據(jù)的Cochrane系統(tǒng)評價--新的挑戰(zhàn)
循證醫(yī)學(xué)中常用統(tǒng)計指標的介紹 劉關(guān)鍵，洪旗
4th Systematic review symposium beyond the basis
Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan簡介 何俐
Cochrane系統(tǒng)評價在著名雜志上發(fā)表
發(fā)表性偏倚對系統(tǒng)評價的影響 董碧蓉，歐雪梅，趙偉業(yè)
大樣本多中心隨機臨床試驗是藥物再評價的最佳方法 王文
藥品臨床試驗中的倫理學(xué)現(xiàn)狀和思考 李廷謙，王蕾，王剛
復(fù)方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機試驗的系統(tǒng)評價 李芳，李廷謙，馬建昕
培哚普利治療對防治高血壓合并腦卒中患者并發(fā)癥的臨床試驗 路方紅，魏芳，葉琳，吳凡，田奇，孫慧，李玉陽
靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效和安全性評價的研究方案 李靜，張慶，Egger Mathias
獻血員人類免疫缺陷病毒(HIV)篩檢措施的系統(tǒng)評價的研究方案 王莉，劉建平，熊瑋，鄺璞，陶鐵軍
聚合酶鏈技術(shù)用于艾滋病毒檢測的文獻評價 康梅，羅世高，曹鳳
Bayes Library簡介與診斷試驗系統(tǒng)評價方法 吳泰相，劉關(guān)鍵
應(yīng)用臨床路徑測算病種成本的方法探討 文黎敏，王軍，張捷，徐嘉玲
伴有糖尿病的高血壓病的循證治療 吳錦輝，董碧蓉
慢性心功能不全治療的循證治療 周焱，董碧蓉，張燕玲
系統(tǒng)評價中利用英特網(wǎng)檢索未發(fā)表臨床試驗的有效性評價
解析SCI,看中國醫(yī)學(xué)研究的差距 熊鷹，蔡羽嘉
心血管病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 王文，劉力生
外科領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 鐘曉蓉，吳俁，張鳴明，葉青松
衛(wèi)生部黃潔夫副部長在第二屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會上的講話
第10屆國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)學(xué)術(shù)年會簡介 張鳴明，李幼平
Cochrane協(xié)作網(wǎng)未來十大挑戰(zhàn) 鐘曉蓉，張鳴明
代謝與內(nèi)分泌疾病組系統(tǒng)評價摘要(6) 張雯伊，田浩明，王覺生
瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估摘要(SUB Alert)(7) 蔣濤，熊瑋，李幼平
甘草類制劑治療慢性病毒性肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價研究方案 劉建平，劉雪梅，鄧倩，何林
我國慢性乙型肝炎治療性文章的現(xiàn)狀分析 郭震，王一平，靳淑黎，趙鵬程，楊錦林
單個大樣本隨機對照試驗與小樣本隨機對照試驗Meta分析的比較 魏強，彭國輝
循證病案討論循證醫(yī)學(xué)與治療決策 董碧蓉
術(shù)后局限期小細胞肺癌的治療 楊中華，張燕玲，周焱，董碧蓉
循證醫(yī)學(xué)在糖尿病研究中的應(yīng)用 張雯伊，田浩明
循證醫(yī)學(xué)在心血管病診治中的應(yīng)用 武陽豐，高潤霖
Meta分析及其在神經(jīng)病學(xué)中的應(yīng)用 魏有東
提高Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量:CCT的定義及應(yīng)用
針灸臨床防治性研究中對照組設(shè)立的探討 吳濱，劉屹，何竟，陳名金
循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上信息資源(二) 鄧可剛
Campbell協(xié)作網(wǎng):Cochrane協(xié)作網(wǎng)的姊妹網(wǎng) 張鳴明，帥曉
術(shù)前禁煙可降低外科并發(fā)癥的發(fā)生機率
用戶之窗:架設(shè)循證醫(yī)學(xué)與用戶之間的橋梁 葉青松，張鳴明
SARS過后看循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生改革 黃潔夫
0.1%西吡氯銨含漱液治療牙齦炎和抑制菌斑療效及安全性的多中心隨機雙盲臨床試驗
為何需要國家藥物政策
納絡(luò)酮治療急性腦梗死臨床療效觀察 韋永勝，楊友松，羅永杰，肖軍，孫紅斌，郭富強，代紅源
增加飲水量預(yù)防泌尿系結(jié)石的系統(tǒng)評價 魏強，張科，李虹
藥物流產(chǎn)對再次妊娠影響的系統(tǒng)評價 鄒燕，李幼平，呂琳，吳尚純，羅軍
基本藥物概念是一項國家藥物政策的核心
四種第二代抗組胺藥物的衛(wèi)生技術(shù)評估 孫鑫，曹立亞，馬濤，蘭奮，李夏，肖愛麗，陳心足，李幼平
何為國家藥物政策
葛根素治療缺血性腦卒中的臨床研究分析 譚燕，劉鳴
基本藥物不是簡單的一種消費品-TRIPS保障至關(guān)重要
臨床試驗中應(yīng)用安慰劑的倫理學(xué)爭議評價 楊鎵寧，江華，鐘曉蓉，史宗道
《中華泌尿外科雜志》發(fā)表論著的現(xiàn)狀分析 魏強，彭國輝，董強，楊宇如，李虹
強強聯(lián)手,共闖SARS難關(guān)
680例SARS臨床確診患者醫(yī)療費用和影響因素分析 董軍，曹秀堂，孫鑫，周亞春，陳杭薇，袁志軍，劉志敏，王海濤，許紅民
關(guān)注全球病人的安全
針刺臨床對照試驗中干預(yù)措施報告的標準:STRICTA(建議) 劉慧林，劉雪梅，史宗道
基本藥物的選擇
國家藥物政策的目標
急性格林-巴利綜合征的循證醫(yī)學(xué)治療實踐初探 李海峰，袁錦楣
痛風(fēng)急性期及緩解期治療方案的選擇 葛寧，董碧蓉，張曉軍
新版Cochane Library的新增功能和使用 鄧可剛
WHO關(guān)于獲得藥品的觀點
健康和疾病個人經(jīng)歷數(shù)據(jù)庫(DIPEx):醫(yī)學(xué)實踐的新視點 杜亮，劉雪梅，易嵐，張鳴明
中國臨床醫(yī)學(xué)界應(yīng)該產(chǎn)出更多高質(zhì)量隨機對照試驗 史宗道
人工晶體帶給您清晰世界
遵循科學(xué)證據(jù)促進循證護理實踐 黃金月
Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson
Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price
塞來昔布改善動脈內(nèi)皮功能的基礎(chǔ)與臨床研究證據(jù) 胡大一
口腔護理作用的系統(tǒng)評價 史宗道，余京儒，羅勇，何瑤，劉學(xué)成，陳娥
局部應(yīng)用苯妥英治療各類創(chuàng)口效果的系統(tǒng)評價 王艷，成翼娟
心臟康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者生活質(zhì)量的影響 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成，成翼娟，李繼平
胃癌根治術(shù)中預(yù)防性腹腔溫熱灌注化療治療進展期胃癌的系統(tǒng)評價 邱健，李國威，王小強，閻立昆
天麻素注射液治療眩暈的多中心隨機單盲對照試驗 陳靜，劉世喜，胡國華，張學(xué)淵，夏彥
卒中登記研究中Barthel指數(shù)和改良的 Rankin量表的適用性與相關(guān)性研究 張世洪，吳波，談頌
IBS-QOL專用量表在腸易激綜合征患者中的運用 李紅纓，高麗，李寧秀
從高層次創(chuàng)造性人才計劃看高校師資培養(yǎng)與改革 高潤生，羅英姿
醫(yī)學(xué)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ) 國際促進和振興醫(yī)學(xué)科學(xué)工作組
復(fù)方氯雷他定緩釋膠囊治療變應(yīng)性鼻炎的隨機對照試驗 閔小玲，鄭艷，劉世喜，梁傳余，胡純紅
復(fù)方連蒲顆粒治療感冒(風(fēng)熱證)的隨機對照臨床試驗 毛兵，張瑞明，王蕾，常靜，李廷謙
循證醫(yī)學(xué)理念在長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量管理中的應(yīng)用 徐燚，周慶環(huán)，王杉
醋柳黃酮治療原發(fā)性高血壓的療效及經(jīng)濟學(xué)評價 廖曉陽，毛正中，王家良，章茂順
胰管支架置入術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的系統(tǒng)評價 潘濤，王一平，楊錦林，田玲，李耀東
小湯山醫(yī)院680例SARS患者藥品不良反應(yīng)分析 周筱青，王睿，董軍，魏榮，周踐，周亞春，王杰松，陳騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代紅，王瑾，徐艷萍，朱秀美，許紅民，周喆，劉鑒峰，李幼平，熊鷹，孫鑫
循證實踐中病人的價值觀及意愿初探 張鳴明，劉雪梅，王何林，李靜
Cochrane系統(tǒng)評價中如何處理分配方案隱藏 Philippa Middleton
隨機分配方案的隱藏 李靜
妊娠子癇及高血壓 Lelia Duley
胃病的循證防治 陳世耀，劉天舒，彭春艷，王吉耀
如何應(yīng)用循證指南指導(dǎo)急性哮喘發(fā)作的控制 董碧蓉，趙志穎
年齡與激素對ICU患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的影響 周飛虎，宋青，何蕾，馬迎民，潘亮，謝菲
循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥界及其臨床應(yīng)用認知的初步調(diào)查 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，王永炎
2002年循證醫(yī)學(xué)研究熱點的文獻計量分析 趙玉虹，何欽成
南非的國家藥物政策
錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)治療腦出血臨床研究證據(jù)的系統(tǒng)評價 李偉，劉鳴
澳大利亞的國家藥物政策
中西醫(yī)結(jié)合治療嚴重急性呼吸綜合征的臨床研究思路與方法 雷燕，劉保延
一項國家藥物政策的關(guān)鍵組成部分
臨床經(jīng)濟評價文獻檢索策略探討 鄧可剛
卒中單元簡介 曾憲容
第12屆國際Cochrane年會簡介
最新臨床研究證據(jù)幫助您"走出"青春痘的困惑 鐘曉蓉，袁芳，張鳴明
關(guān)于"Cochrane協(xié)作網(wǎng)標志及其意義"中的一點異議 徐秦，魯瑞萍
Cochrane協(xié)作網(wǎng)標志及其意義 張鳴明，劉雪梅，杜亮
第11屆國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)學(xué)術(shù)年會簡介
從SARS危機事件看臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生融合 殷大奎
外科醫(yī)師與循證醫(yī)學(xué) 魏強，張科
腎移植術(shù)后驍悉與硫唑嘌呤抗排斥反應(yīng)隨機對照試驗的系統(tǒng)評價 張海濤，王坤杰，李幼平，高勵，劉瑾，蔡羽嘉
生長激素治療燒傷的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價 周勇，伍曉汀，衛(wèi)茂玲，莊文，達明緒，何濤，張明鳴，錢昆，羅婷
抗生素對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后菌尿預(yù)防效果的系統(tǒng)評價 吳建臣，魏強，楊宇如，劉關(guān)鍵，盧一平
阿霉素不同衍生物膀胱灌注對預(yù)防表淺性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)效果的系統(tǒng)評價 魏強，彭國輝，張劍，韓平，劉關(guān)鍵，梁化東，張躍利
臨床麻醉學(xué)隨機對照試驗方法學(xué)分析 林雪梅，馬玉姍，黃蔚
我國專科醫(yī)師培養(yǎng)與準入的現(xiàn)狀、問題與對策 王錦倩，劉雁飛，祁國明
從SARS防治看突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息管制與成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶鐵軍，孫丁
復(fù)方藏藥達堆治療肝硬化的臨床試驗 德慶白珍
ROC曲線軟件在處理不同類型資料中的應(yīng)用 牛華，肖質(zhì)，劉莉，孫翳，王建瓊，黃永紅，臺虹，趙崇吉
篇2
［關(guān)鍵詞］
循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實踐模式
循證醫(yī)學(xué)是20世紀新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對促進臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價值的實現(xiàn)過程是運用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。
1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實踐存在的問題
循證醫(yī)學(xué)必須通過醫(yī)學(xué)工作者的循證實踐才能實現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問題并根據(jù)問題檢索資料和評估文獻，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點任務(wù)。經(jīng)過20多年的實踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實踐者自己檢索文獻、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實踐中存在諸多問題，并不是實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時間和精力放在醫(yī)學(xué)實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評價人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書館情報人員進行證據(jù)檢索和評價工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫(yī)學(xué)模式過渡的進程。
2循證醫(yī)學(xué)教育及實踐在國內(nèi)外差異
歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過11年甚至更長的學(xué)制，經(jīng)過嚴格的實習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、文獻檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫(yī)學(xué)文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫(yī)大多實行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問題的方法。在我國，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀后才逐漸開設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向?qū)＜易稍兒笞龀鰶Q策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒有時間查閱文獻，常常根據(jù)經(jīng)驗或者向上級醫(yī)師、專家或者導(dǎo)師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫(yī)學(xué)圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性
醫(yī)學(xué)院校的圖書館有著豐富的數(shù)據(jù)庫資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場所［20］。同時，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書館員具有圖書情報專業(yè)的優(yōu)勢和長期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗，所以圖書館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實踐服務(wù)過程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動中，提供切實可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動提供咨詢服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。
4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討
4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領(lǐng)域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實的流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)知識，能對證據(jù)等級有充分的認識，能按照證據(jù)評價標準對醫(yī)學(xué)證據(jù)進行科學(xué)的評價;③具有良好的文獻檢索基礎(chǔ)，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實際診療情況進行科學(xué)的證據(jù)的評價，也便于小組人員及時與臨床醫(yī)師對循證過程進行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護人員的循證醫(yī)學(xué)意識和思維。
4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國內(nèi)尚未見報道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對檢索證據(jù)結(jié)果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對原始研究證據(jù)進行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對總結(jié)進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進方面
5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書館經(jīng)費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實踐的需要。
5．2強化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對決策報告進行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識。
篇3
2、是醫(yī)療體制改革的需要循證檢驗醫(yī)學(xué)對不斷增加的實驗技術(shù)進行仔細推敲，評估所用的技術(shù)是否準確、可靠、安全、經(jīng)濟和有效。其實質(zhì)也就是要把最新研究成果與臨床實踐結(jié)合，提高檢驗質(zhì)量，以最有效的證據(jù)剔除無效的、昂貴的和危險的檢驗診斷，以適應(yīng)基本的醫(yī)療保險管理化的醫(yī)療服務(wù)的迫切需要。醫(yī)療體制改革的目標是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。促進衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實就是控制醫(yī)療消費，也就是要“合理利用資源，減少醫(yī)療消費”。因此，進行醫(yī)療體制改革必須大力發(fā)展循證檢驗醫(yī)學(xué)。
3、節(jié)約醫(yī)療費用，合理有效利用實驗室資源應(yīng)該盡量避免不當?shù)膶嶒灆z查，合理利用實驗室資源，節(jié)約醫(yī)療費用。實驗室開展的檢驗方法和檢測手段以及各項實驗數(shù)據(jù)等，本身就可作為科學(xué)依據(jù)，是循證檢驗醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。因此，對于廣大的檢驗工作人員來說，一方面應(yīng)該自覺地結(jié)合臨床，選擇合適的檢測項目提供給臨床；另一方面應(yīng)該綜合分析長期以來各種檢測項目的實際臨床意義，正確評價各個項目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實驗室資源。同時在這個過程中要求檢驗醫(yī)學(xué)工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗技術(shù)的提高，更應(yīng)該善于發(fā)現(xiàn)和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)有成果，并積極開展循證實驗室的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應(yīng)用價值的檢驗結(jié)論，即最佳醫(yī)學(xué)檢驗“證據(jù)”，切實使檢驗醫(yī)學(xué)為臨床和患者服務(wù)。
二、循證檢驗醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的作用
1、評價診斷實驗方法的科學(xué)性隨著檢驗醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。有研究通過對實驗檢查的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有很大比例的實驗檢查是不適當和不必要的。證實了34%～40%的實驗檢查中有15%～95%的時候使用不當。不適當?shù)膶嶒灆z查造成的經(jīng)濟損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗項目是至關(guān)重要的，一般檢驗師可以通過以下四點來判斷：①試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經(jīng)過金標準試驗檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗的精確性或重復(fù)性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。
2、評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現(xiàn)，只有在充分評價其準確、可靠、有助于醫(yī)療決策，以及經(jīng)濟有效后才能用于醫(yī)療實踐。但現(xiàn)實是由于被熱情的制造商生產(chǎn)為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫(yī)生和檢驗師所支持，在缺乏嚴格的評價之前就被積極地推向了臨床應(yīng)用。另外，無依據(jù)的拒絕某項技術(shù)，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。循證檢驗醫(yī)學(xué)可以對這些指標進行系統(tǒng)回顧，通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。很多新技術(shù)通過循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。
3、檢驗結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項診斷試驗來說，如果它的結(jié)果不能對診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒有相關(guān)性的話，試驗方法再科學(xué)、操作過程再規(guī)范、結(jié)果再準確也只能是徒勞。近年來人們開始關(guān)注診斷對健康結(jié)局的影響。與診斷試驗相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實驗設(shè)計、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。
三、循證檢驗醫(yī)學(xué)的任務(wù)和意義
1、循證檢驗醫(yī)學(xué)的任務(wù)①科學(xué)地設(shè)計診斷性實驗研究方案：對諸如樣本量、隨機分組、金標準的確定，納入標準與排除標準、統(tǒng)計方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應(yīng)嚴格按照臨床流行病學(xué)科研設(shè)計原理與方法進行。②科學(xué)地評價他人的實驗研究成果，包括對檢驗醫(yī)學(xué)技術(shù)、檢驗試劑進行評估。③制訂循證檢驗醫(yī)學(xué)指南：循證醫(yī)學(xué)認識上的一個重要進步是把循證醫(yī)學(xué)的提供者和使用者區(qū)分開，不難理解，讓絕大多數(shù)的臨床檢驗專業(yè)人員具備有高水平解釋原始醫(yī)學(xué)文獻的專業(yè)技能是不現(xiàn)實的，因此，將業(yè)已經(jīng)過嚴格評價篩選的循證檢驗醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)編制成臨床檢驗實踐指南，讓廣大的臨床檢驗專業(yè)人員能充分利用這些資源，并在其指導(dǎo)下開展循證檢驗醫(yī)學(xué)的實踐活動。④應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。為臨床醫(yī)師提供真實可靠的診斷證據(jù)，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗醫(yī)學(xué)的根本目的。因此，臨床檢驗專業(yè)人員應(yīng)加強與臨床醫(yī)師的緊密合作，努力開展循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐。
2、循證檢驗醫(yī)學(xué)的意義①指導(dǎo)臨床檢驗工作中的醫(yī)療決策，一方面提高檢驗工作者自身的素質(zhì)，另一方面提高臨床檢驗質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和行業(yè)服務(wù)質(zhì)量。②指導(dǎo)檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗證結(jié)論，促進學(xué)科發(fā)展。③促進與規(guī)范檢驗醫(yī)學(xué)教育活動。④加強檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理工作，包括質(zhì)量管理工作，促進新實驗方法建立、新實驗項目開展等多種醫(yī)療活動的科學(xué)化、規(guī)范化。
四、循證檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)用實例
對一些臨床價值已不大的項目(如馬尿酸實驗，高田反應(yīng)，尿蘭母實驗，血清肌酸等14項實驗)進行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項測定方法進行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛(wèi)生部第38號令淘汰了35項臨床檢驗項目、方法。2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規(guī)定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據(jù)研究結(jié)果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。
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在80年代以前，醫(yī)學(xué)家搞科研或用藥物治療某些疾病，大多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)，即根據(jù)某一藥物對某些臨床癥狀如血壓、血液生化指標(血糖、血脂等)、一些心律失常的作用來推論其對疾病的治療效果。80年代以來，一些國際大規(guī)模、以全新方式設(shè)計的前瞻性臨床試驗的結(jié)果表明，前述評價藥物療效的方法并不能準確反映使用藥物后對患者預(yù)后(如死亡率、心腦血管疾病及惡性腫瘤的發(fā)生率等)的影響，而且對上述臨床指標有顯著治療作用的某些藥物，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎?，使預(yù)后惡化。因而，對任何可能對患者預(yù)后產(chǎn)生影響的藥物或非藥物治療手段的安全有效性的評價，必須設(shè)計和進行包括主要預(yù)后指標為終點的前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機臨床試驗。大多數(shù)這類臨床試驗的主要終點為總死亡率。
篇5
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個體治療發(fā)展。個體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實踐的基本方法。
1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個體化醫(yī)療的含義
中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對個體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個體化醫(yī)療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現(xiàn)了個體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫(yī)療（inpidualized care）、個體化醫(yī)療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對預(yù)測個體對藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫(yī)療在臨床的實際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發(fā)達國家相繼啟動了國家級的個體化醫(yī)療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫(yī)療計劃（personalized medicine project），啟動相關(guān)計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫(yī)療計劃的主要研究內(nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測個體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當?shù)木嚯x，因為對人類基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達是一個更為復(fù)雜的問題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿?。瑔慰炕蚍中褪请y以預(yù)測其發(fā)生和發(fā)展的。
另一個始動因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)人的個性屬性、社會屬性和人與環(huán)境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。
中醫(yī)臨床實踐是最典型的個體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個體化實踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實踐的特點；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個體化診療，是當前中醫(yī)面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫(yī)學(xué)與個體化診療的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床實踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進證據(jù)使用的全球化，促進經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當本土化，即應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計、測量與評價，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時需要進行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個體化治療。缺乏證據(jù)的個體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，而只強調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。
應(yīng)當指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。
3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延
中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會的、經(jīng)濟的因素，而辨證的過程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動態(tài)時空和人文關(guān)懷。當然，中醫(yī)并非完全是個體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應(yīng)即是在長期醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。
4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療實踐中的作用
循證醫(yī)學(xué)在個體化診療實踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進中醫(yī)臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來說，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風(fēng)險進行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過體質(zhì)辨識，干預(yù)亞健康，達到促進健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進疾病康復(fù)。
個體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機構(gòu)等進行整合，建立創(chuàng)新的個體化醫(yī)療體系［13］。
5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實現(xiàn)個體化診療信息獲??；（2）研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識系統(tǒng)及分類診斷標準；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫(yī)的療效評價應(yīng)當從不同的角度分別進行。首先應(yīng)當加強中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對療法的評價優(yōu)先于對一方一藥的評價。中醫(yī)個體化診療的療效評價離不開循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當從日常醫(yī)療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結(jié)局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎(chǔ)上的評價，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫(yī)的個體化診療療效評價，應(yīng)當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或?qū)嵱眯碗S機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對健康進行監(jiān)測、干預(yù)和隨訪評價。評價干預(yù)療效的層次應(yīng)當在個體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。
引入社會學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護，因此應(yīng)當把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。
個體化療效評價要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應(yīng)答的差異，以及對藥物不良反應(yīng)的差異。
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篇6
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010
風(fēng)濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病機制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，風(fēng)濕病學(xué)也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關(guān)科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風(fēng)濕病診療新篇章。
1 風(fēng)濕病研究
1.1 中醫(yī)風(fēng)濕病研究 中醫(yī)經(jīng)典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結(jié)有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫(yī)學(xué)的研究偏于注重考據(jù)注疏、訓(xùn)詁學(xué)方法，提倡尊古誦經(jīng)，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習(xí)慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。
“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問》）風(fēng)濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風(fēng)濕”病名，論治風(fēng)濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風(fēng)濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復(fù)雜的風(fēng)濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳統(tǒng)辨證方法。
風(fēng)濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學(xué)不夠完善，缺乏科學(xué)的評價方法，診斷與療效標準不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴格，樣本數(shù)不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結(jié)時多以個案報道、病例總結(jié)、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。
1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病研究 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標準，可以將風(fēng)濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風(fēng)濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學(xué)科的，如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎等[2]。
疾病分類：以關(guān)節(jié)炎為主，與感染相關(guān)，彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病原因：免疫反應(yīng)，遺傳背景，感染因素，內(nèi)分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。
風(fēng)濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數(shù)風(fēng)濕病患者都有關(guān)節(jié)癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風(fēng)濕病的發(fā)病機制尚未完全明確，大量的組織機構(gòu)對風(fēng)濕病的研究――診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術(shù)、新藥品、新療法不斷涌現(xiàn)，使風(fēng)濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠未達到預(yù)期效果。
2 EBM
2.1 EBM定義和特點 1996年，著名臨床流行病學(xué)專家Sackett將EBM定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[3]。
EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時代的到來而建立和發(fā)展的，強調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)生的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐，為臨床醫(yī)療實踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。EBM對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式的選擇、臨床療效判斷均產(chǎn)生了巨大影響，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一場革命。
2.2 EBM實踐過程 臨床實踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據(jù)（information search）；R，評價證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實踐效果（evaluate your performance）。
2.2.1 提出問題 根據(jù)患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后）：干預(yù)措施，結(jié)局指標，進行比較。
2.2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)提出的問題，查尋醫(yī)學(xué)期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據(jù)。
2.2.3 評價證據(jù) 對證據(jù)的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應(yīng)性。
2.2.4 應(yīng)用證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識和患者的具體情況，應(yīng)用證據(jù)做出決策：肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，無效或有害證據(jù)建議停止或廢棄，尚無證據(jù)者建議進一步研究。
2.2.5 效果評價 對以上措施進行綜合評價，以便今后改進，不斷更新，與時俱進。
EBM強調(diào)隨機對照試驗，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)知識（包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗）及他人意見和研究結(jié)果，遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，最后做出診斷和治療決策。
2.3 EBM優(yōu)缺點 優(yōu)點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務(wù)；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準確性；患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。
缺點：花費一定的時間去學(xué)習(xí)和實踐，需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對于檢索到的不同證據(jù)常會茫然無措。
3 風(fēng)濕病與EBM
風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據(jù)[5]。
中醫(yī)學(xué)實踐以理論推理為基礎(chǔ)，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質(zhì)疑，并借鑒現(xiàn)代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓(xùn)練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展，使臨床診治經(jīng)驗不斷更新和逐漸完善。
中藥學(xué)家屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎（獲獎理由是“有關(guān)瘧疾新療法的發(fā)現(xiàn)”），標志著中醫(yī)藥研究得到國際科學(xué)界的高度關(guān)注和認可，說明中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現(xiàn)代科學(xué)的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。
EBM的興起是臨床醫(yī)學(xué)的一場革命或稱里程碑，亦是當代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學(xué)習(xí)過程，它教會醫(yī)師基于問題的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其不斷探索。
風(fēng)濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設(shè)為契機，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風(fēng)濕病多中心數(shù)據(jù)平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅持對高精尖技術(shù)、最新學(xué)術(shù)研究發(fā)展的追求和“大協(xié)作、大數(shù)據(jù)庫、大標本庫、大樣本量、新技術(shù)”五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機制、分子分型、治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸，及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的全鏈條創(chuàng)新性研究。對每種風(fēng)濕?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風(fēng)濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行風(fēng)濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風(fēng)濕病發(fā)展道路。
EBM能夠促進中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，助力風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展、進步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。
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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗為主，依靠上級醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)刊物上零散的研究報道以及臨床醫(yī)生的直覺、經(jīng)驗等進行醫(yī)療決策的，知識更新隉。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育一直處于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育模式，以培養(yǎng)知識型人才為目標，過分注重知識和技術(shù)的傳授。常常是教師按照教學(xué)大剛的要求，以及教材的順序和內(nèi)容，照本宣科；學(xué)生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權(quán)威，缺乏主動獲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力J。而循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據(jù)，從而得出最科學(xué)的結(jié)論以指導(dǎo)臨床實踐?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的四大支柱學(xué)科之一，涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展等等。只有通過循證醫(yī)學(xué)的實踐，才能尋找最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念引進婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，不斷向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學(xué)生，收到了良好效果。例如：我們向醫(yī)學(xué)生介紹了世界循證醫(yī)學(xué)之父ArchieCochrane的循證醫(yī)學(xué)研究。他于1987年對先兆早產(chǎn)孕婦應(yīng)用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使早產(chǎn)兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產(chǎn)兒的生命。此項評價結(jié)果的森林圖成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典研究，即來源于產(chǎn)科學(xué)，增強了學(xué)生們在產(chǎn)科臨床運用循證醫(yī)學(xué)的信心。
1．2介紹產(chǎn)科臨床循證醫(yī)學(xué)中的流行病學(xué)知識
臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生將流行病學(xué)的原理和方法，運用于臨床研究的一門應(yīng)用科學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，一方面臨床流行病學(xué)的研究方法，為循證醫(yī)學(xué)提供了有效的外部證據(jù)；另一方面臨床流行病學(xué)的評論性判斷方法，使臨床醫(yī)生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學(xué)和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)]。運用臨床流行病學(xué)手段，可以為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供有效的臨床決策證據(jù)。例如：近年來學(xué)者們對妊高征的預(yù)防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預(yù)防妊高征的發(fā)生。然而臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發(fā)生率分別為6．9％與7．3％，無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，臨床流行病學(xué)與產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)相互支撐，并為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供科學(xué)根據(jù)。
1．3展示循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫
循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫可以為臨床醫(yī)生診治患者提供科學(xué)的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。因此，我們在產(chǎn)科臨床教學(xué)中，將一系列的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫展示給學(xué)生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫旨在通過制備、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評述，利用Cochrane圖書館檢索的優(yōu)點是一次檢索可以獲得多個數(shù)據(jù)庫的檢出結(jié)果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫(yī)學(xué)主要數(shù)據(jù)庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫(yī)學(xué)圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學(xué)生，在缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的情況下，綜合性醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文摘數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學(xué)證據(jù)。
1．4產(chǎn)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的運用
了解以上知識后，我們向?qū)W生介紹了循證醫(yī)學(xué)的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據(jù)病人的病史、體征及臨床檢驗結(jié)果提出需要解決的問題；②檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，尋找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；③全面評價證據(jù)的真實性、正確性及實用性；④應(yīng)用合理的證據(jù)，指導(dǎo)臨床診療的決策；⑤評估總結(jié)此項工作，進一步提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。并通過實例，告之學(xué)生在產(chǎn)科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導(dǎo)致臨床過度的干預(yù)，手術(shù)產(chǎn)增加。然而通過大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現(xiàn)，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導(dǎo)致胎糞排出。當胎心監(jiān)護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續(xù)胎心監(jiān)護的指征。此結(jié)論對產(chǎn)科臨床工作具有重大的指導(dǎo)意義，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的巨大威力。隨著臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展及臨床科研水平的提高，通過許多高質(zhì)量的大樣本隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預(yù)防早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病和智力發(fā)育不全，但大量的臨床試驗證據(jù)顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科臨床工作中的決策性地位?？傊?，在產(chǎn)科理論及臨床教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)教育理念的應(yīng)用，對醫(yī)學(xué)生進行各種循證知識的培訓(xùn)：循證醫(yī)學(xué)的基本知識、流行病學(xué)知識、循證醫(yī)學(xué)的重要數(shù)據(jù)庫(如Coehrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書館的系列評價數(shù)據(jù)庫)、互聯(lián)網(wǎng)檢索方法、以及如何認識循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等等，將有利于學(xué)生在以后的產(chǎn)科臨床中運用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床工作，即：首先結(jié)合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯(lián)網(wǎng)去檢索資料，尋找證據(jù)；根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結(jié)論，應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)治療。
2在產(chǎn)科臨床教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)教育面I臨的問題
2．1循證醫(yī)學(xué)教育對教師的要求在產(chǎn)科教學(xué)中實施
循證醫(yī)學(xué)教育，對教師自身的素質(zhì)也提出了更高的要求。循證醫(yī)學(xué)本身就是綜合了臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)及現(xiàn)代信息學(xué)等多學(xué)科的精華而產(chǎn)生的。這就要求我們的教師要轉(zhuǎn)變觀念，具有淵博的學(xué)識，滿腔熱情地投入醫(yī)學(xué)模式改革的大潮中去，將循證醫(yī)學(xué)的觀念自始至終地貫穿于教學(xué)當中J。
2．2明確循證醫(yī)學(xué)的局限性
循證醫(yī)學(xué)也有其局限性l9]，并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能。首先，循證醫(yī)學(xué)最佳研究證據(jù)的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現(xiàn)有條件下，接近“正確”的結(jié)論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結(jié)論。其次，在臨床研究中，由于設(shè)計者的知識局限性，設(shè)計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結(jié)論的科學(xué)性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據(jù)都需要結(jié)合患者的具體病情及診治醫(yī)生的經(jīng)驗，才能應(yīng)用于患者。
篇8
1傳統(tǒng)中藥帶教方式
目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認藥，引導(dǎo)學(xué)生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習(xí)安排事先準備好實習(xí)內(nèi)容，再將所有實習(xí)的學(xué)生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學(xué)生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫(yī)學(xué)帶教方式
2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式
循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴格評估證據(jù)真實性和推廣應(yīng)用性;④把嚴格評價的結(jié)果與臨床經(jīng)驗、病人的生物學(xué)特點、價值觀和個體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。
2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索
在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運用循證醫(yī)學(xué)思維方法進行實習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運用循證醫(yī)學(xué)的觀念進行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長和樂于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實習(xí)學(xué)生通過傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學(xué)生學(xué)會充分利用圖書館的藥學(xué)圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實際問題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對傳統(tǒng)的有效補充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎色@取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。
篇9
一、當前醫(yī)學(xué)科研中存在的問題
目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實驗設(shè)計等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評論臨床治療效果關(guān)系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。
二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用
1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實驗?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過程中及時發(fā)現(xiàn)問題,從實踐的證據(jù)中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫(yī)學(xué)的評價。循證醫(yī)學(xué)思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應(yīng)運用評價臨床文獻的正規(guī)方法,根據(jù)文獻論證強度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。
2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設(shè)計,包括研究目標、研究方案、技術(shù)路線、實驗方案和預(yù)期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案?？蒲性O(shè)計的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟等問題。美國杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個設(shè)計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應(yīng)用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實性。對內(nèi)部真實性的評價應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計是否科學(xué);②診斷標準及納入/排除標準是否設(shè)置適當;③研究結(jié)果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計學(xué)方法是否合理。外部真實性是指研究結(jié)果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。
篇10
作為反映新世紀國際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物，循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注，其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭論的焦點[3，4]。但拋開爭論，循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點已經(jīng)成為共識[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當今社會，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準確、可重復(fù)的實驗數(shù)據(jù)說明其療效，長期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對臨床療效作出客觀的評價。這對于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認可的機遇。
1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實踐
循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是解決臨床問題，包括認識和預(yù)防疾病，提高診斷的準確性，應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實踐中仍是依靠經(jīng)驗和推論來進行臨床決策的。而各個醫(yī)生對理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經(jīng)驗不盡相同，因此，在臨床實踐中存在不少弊病[4]。我們在臨床常可見到對同一個病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。
1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識，接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴格的檢索挑選和評價文獻來回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實踐循證醫(yī)學(xué)，首要的條件是作為實踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無關(guān)的思想，自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟；三是掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻資料，正確閱讀、評價醫(yī)學(xué)文獻的基本技能，提高實踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。
1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法，尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義，臨床循證實踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博，數(shù)量繁多，其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻所報道的證據(jù)，從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運用，但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進，今后勢必對于已有的中醫(yī)古籍文獻進行評價，以加入到更高級別證據(jù)當中去運用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻所獲得的結(jié)果是所有研究對象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點可能不同于文獻中的研究對象。因此，在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時應(yīng)結(jié)合具體情況進行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。
證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對每個不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進而對每個不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點，因時、因地、因人制宜。
2 結(jié) 語
中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù)，在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評價體系，必將為中醫(yī)臨床實踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時候” [3] 。
【參考文獻】
1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172
2 張鳴明，劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)的概念和起源.華西醫(yī)學(xué)，1998，13（3）：265
3 羅云波.論中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué).深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（2）：4
4 邢 斌，顏乾麟.循證醫(yī)學(xué)時代中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，27（2）：87
5 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，等.循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥界及其臨床應(yīng)用認識的初步調(diào)查.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（10）：737
6 徐厚謙.從循證醫(yī)學(xué)觀點思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，21（1）：47
7 朱方爭.臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的作用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，20（1）：6162
