導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

0引言

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該在急診過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合臨床實(shí)踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來(lái)看，因其跨多個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)工作人員要具備較強(qiáng)的綜合能力，引用循證醫(yī)學(xué)思維、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)得理念、更加具體的了解目前急診臨床實(shí)踐的應(yīng)用方法的。本文通過(guò)對(duì)急診臨床實(shí)踐診療過(guò)程中的理念及其具體措施來(lái)探討急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[1]。具體如下：

1資料與方法

1.1一般材料。

選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對(duì)象，根據(jù)救治方法的不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對(duì)照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無(wú)顯著差異，具有比較價(jià)值。

1.2方法。

對(duì)照組采用常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行以循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護(hù)理人員共同研究急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的成果和理論。首先對(duì)患者類型進(jìn)行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測(cè)結(jié)果等，并提出問(wèn)題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護(hù)理過(guò)程中如何加強(qiáng)患者的舒適度和滿意度，進(jìn)而提高患者的治療依從性、怎樣加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務(wù)水平、心腦血管疾病患者應(yīng)制定怎樣的治療和護(hù)理步驟、腎絞痛患者治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程、院前急救對(duì)整體急診臨床醫(yī)學(xué)的提高等問(wèn)題。在提出相關(guān)課題后，小組成員進(jìn)行專項(xiàng)研究，共同對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行檢索，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。本次共檢索134篇文獻(xiàn)，并分析了我院以往病理，得出如下幾項(xiàng)理論成果：①腎絞痛患者應(yīng)著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測(cè)，并做好輔助檢查；②院前護(hù)理能夠有效的提高救治率，應(yīng)作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與主治醫(yī)師加強(qiáng)溝通，并共同制定重癥患者的護(hù)理計(jì)劃；④舒適護(hù)理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應(yīng)的不同疾病急診的標(biāo)準(zhǔn)化流程并在全員進(jìn)行了推廣。對(duì)我院的醫(yī)療設(shè)施、人員設(shè)置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對(duì)急診患者進(jìn)行了健康教育和心理護(hù)理。在治療那過(guò)程中對(duì)先關(guān)流程和措施進(jìn)行驗(yàn)證并改正。治療結(jié)束后，收集兩組患者在診斷準(zhǔn)確率、治療效果、護(hù)理及治療滿意度、治療依從性評(píng)分方面的差異。滿意度評(píng)價(jià)分為滿意、一般、不滿意三個(gè)級(jí)別。治療依從評(píng)分包括健康知識(shí)掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個(gè)項(xiàng)目，共100分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評(píng)分為（91.57±3.22）分。診斷準(zhǔn)確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對(duì)照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評(píng)分為（73.64±5.63）。診斷準(zhǔn)確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、及臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)病情進(jìn)行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的治療方法一般可能會(huì)影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長(zhǎng)治療周期，增加病患痛苦，浪費(fèi)醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及科技的發(fā)展，一些新型的科學(xué)診療技術(shù)不斷開展，并得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)的不斷實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的[3]。循證醫(yī)學(xué)可以準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最好的研究依據(jù)，并且結(jié)合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，與此同時(shí)，了解患者的愿望，將三者完美的結(jié)合而得出的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育的學(xué)習(xí)方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對(duì)患者的檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題；其次，根據(jù)所提出的問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行有價(jià)值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測(cè)臨床證據(jù)的真實(shí)性、合理性及其實(shí)用性；最后，可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊。⒂辛己玫念A(yù)后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，將會(huì)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在急診臨床中引入循證醫(yī)學(xué)的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學(xué)臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學(xué)上廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]馬利.中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[2]楊德興,李瑤,王碧成,等.急診醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)用臨床決策方法的探索與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,11:1524-1526.

篇2

1.目前醫(yī)學(xué)教育工作長(zhǎng)期存在著教學(xué)內(nèi)容更新過(guò)慢，教學(xué)方法單一，人才培養(yǎng)模式以生物醫(yī)學(xué)為主的問(wèn)題，注意學(xué)生基礎(chǔ)理論和臨床基本技能藐視創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。

2. 以往在醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)中，諸多指導(dǎo)老師根據(jù)個(gè)人或高年資經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐或基礎(chǔ)理論推到做出治療選擇，以生物學(xué)原理來(lái)評(píng)價(jià)臨床效果，這種教學(xué)模式從本質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)范疇。

3.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式有時(shí)其理論和臨床技能隨著時(shí)間的流逝而逐漸過(guò)時(shí)，存在著很大的盲目性，循證醫(yī)學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)不少既往從理論或理念上認(rèn)為應(yīng)該有效的治療方法實(shí)際無(wú)效甚至有害，反之，似乎無(wú)效的卻被證實(shí)利大于弊[1]。

二、循證醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)人才中的作用

1.偱證醫(yī)學(xué)使臨床指導(dǎo)老師要求要具備良好的專業(yè)技術(shù)水平和崇高的職業(yè)道德，這要隨時(shí)更新和豐富自己的知識(shí)。

2.循證醫(yī)學(xué)提供最佳的研究證據(jù)，嚴(yán)格分析評(píng)價(jià)后獲得新近最真實(shí)可靠且具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值的研究成果或證據(jù)[2]。

3. 偱證醫(yī)學(xué)符合臨床流行病學(xué)核心內(nèi)容即收集最佳證據(jù)材料，研究設(shè)計(jì)是有科學(xué)性的，研究質(zhì)量有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果必須有真實(shí)性，可靠性，最終評(píng)價(jià)研究?jī)?nèi)容的重要意義[3]。

4.偱證醫(yī)學(xué)使患者有高度依從性，從而醫(yī)療措施產(chǎn)生最佳效果。

三、醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)中循證醫(yī)學(xué)思想的培養(yǎng)

1.改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)推理模式，教學(xué)中進(jìn)行以科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，符合科學(xué)治療和客觀的研究工作。

2. 強(qiáng)調(diào)學(xué)生掌握臨床專業(yè)知識(shí)和臨床技能同時(shí)掌握循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的知識(shí)和技能。

3.循證醫(yī)學(xué)使臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)的典范，鼓勵(lì)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、專業(yè)外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，加強(qiáng)流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的培訓(xùn)，培養(yǎng)提出問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索、批判性評(píng)價(jià)的能力。

由此可知，臨床實(shí)習(xí)生在臨床指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，通過(guò)自己的偱證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，圓滿解決臨床治療問(wèn)題，激發(fā)對(duì)偱證醫(yī)學(xué)的重視和探索。循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床教育方法，要求所有帶教老師不斷進(jìn)行知識(shí)更新，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量，結(jié)合臨床實(shí)踐加強(qiáng)實(shí)習(xí)生偱證意識(shí)的培養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳戰(zhàn)鷹.臨床醫(yī)學(xué)教育重視向?qū)W生傳授偱證醫(yī)學(xué)四年【J】湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，10（1）；65

篇3

    循證醫(yī)學(xué)即為以證據(jù)為主進(jìn)行治療的醫(yī)學(xué)，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)學(xué)科。主要原理是對(duì)于患者進(jìn)行診治的過(guò)程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對(duì)于患者的診斷和治療必須是立足于當(dāng)前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過(guò)證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進(jìn)行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進(jìn)行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進(jìn)行治療。

 　    1. 價(jià)—效醫(yī)學(xué)的發(fā)展

    價(jià)—效醫(yī)學(xué)是美國(guó)著名學(xué)者Conti CR在1998年率先提出的，價(jià)—效醫(yī)學(xué)主要是以低廉的醫(yī)療費(fèi)用為主，讓患者得到安全、有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國(guó)的應(yīng)用目的主要是為了切實(shí)與我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國(guó)的基本國(guó)情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價(jià)比的前提下節(jié)約治療費(fèi)用，通過(guò)制定符合患者個(gè)人的個(gè)體化治療方案具有有效和經(jīng)濟(jì)性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價(jià)位最低廉的，但是綜合性價(jià)比來(lái)說(shuō)確實(shí)最實(shí)惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)困難的患者來(lái)說(shuō)這個(gè)矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進(jìn)行治療而不考慮患者的實(shí)際，可能會(huì)造成患者的家庭背負(fù)一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合我國(guó)目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會(huì)引起較大的社會(huì)反映，引發(fā)一系列的社會(huì)問(wèn)題。如果讓患者可以通過(guò)較為低廉的治療費(fèi)用取得更為有效、實(shí)用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國(guó)現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)進(jìn)行良好的有機(jī)結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實(shí)踐應(yīng)用

 　    3.1常見消化疾病的時(shí)間應(yīng)用

對(duì)于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學(xué)創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)比，通過(guò)多種實(shí)驗(yàn)資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)該數(shù)據(jù)庫(kù)為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對(duì)消化性潰瘍?cè)俪鲅念A(yù)防性研究中提出進(jìn)行根除H.pylori感染治療的治療效果遠(yuǎn)高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍?cè)俪鲅幕颊叨紤?yīng)進(jìn)行H.pylori檢查，對(duì)檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者需進(jìn)行根除性治療，避免患者病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)再出血。在對(duì)于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但是隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長(zhǎng)抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡(jiǎn)單易于操作而且與內(nèi)鏡對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫(yī)學(xué)與價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合

從上述的循證醫(yī)學(xué)的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進(jìn)口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價(jià)位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導(dǎo)致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價(jià)格昂貴，同時(shí)在使用中還要建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護(hù)，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時(shí)也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，兼顧到價(jià)—效醫(yī)學(xué)的問(wèn)題后再制定治療方案。比如在對(duì)消化道大量出血病例時(shí)也需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，不一定要選用生長(zhǎng)抑素，使用人工合成的生長(zhǎng)類抑素也可以取得良好成效而且在價(jià)格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)因?yàn)槠鋰?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性以及可靠性引起了廣泛學(xué)者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國(guó)人口的不斷增加以及人口老齡化危機(jī)的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會(huì)醫(yī)療支出的不斷加大。價(jià)—效醫(yī)學(xué)在我國(guó)受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者開始了這方面的研究。對(duì)于消化內(nèi)科來(lái)說(shuō)，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學(xué)和價(jià)—效醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過(guò)程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費(fèi)用最低化的政策。

綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學(xué)的治療方式，又要兼顧價(jià)—效醫(yī)學(xué)，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費(fèi)的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會(huì)效益。

【參考文獻(xiàn)】

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【2】 周麗萍，陳進(jìn)，艾昌林，劉關(guān)鍵，李靜，康德英，王莉。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)研究生相關(guān)知識(shí)、技能、態(tài)度和行為的影響研究[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，（05）：241—243。

篇4

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生教學(xué)成果的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考核成績(jī)和病理分析考核成績(jī)均優(yōu)于參照組，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，詳見表1。

2.2兩組學(xué)生綜合素質(zhì)的比較

篇5

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實(shí)例由學(xué)生親自操作，體會(huì)如何應(yīng)用。實(shí)踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對(duì)疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)［1］。我們?cè)趯?duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、制定計(jì)劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價(jià)值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來(lái)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢(shì)，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對(duì)臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個(gè)很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時(shí)也面臨著有限時(shí)間和無(wú)限知識(shí)之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來(lái)，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報(bào)道使臨床醫(yī)生面臨著時(shí)間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問(wèn)題。例如國(guó)家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問(wèn)世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項(xiàng)課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評(píng)價(jià)后應(yīng)用于臨床實(shí)踐勢(shì)必會(huì)提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各分會(huì)為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識(shí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，學(xué)期結(jié)束時(shí)以分?jǐn)?shù)高低評(píng)價(jià)教學(xué)效果，學(xué)生無(wú)法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒有尋找證據(jù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。近年針對(duì)以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問(wèn)題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評(píng)估方法被越來(lái)越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。以實(shí)踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會(huì)學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評(píng)估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過(guò)程中主動(dòng)運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實(shí)踐；教會(huì)學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧；教會(huì)學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評(píng)價(jià)同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計(jì)方案缺乏經(jīng)過(guò)大規(guī)模RCT 驗(yàn)證。尤其是臨床教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問(wèn)題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)目的通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來(lái)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級(jí)學(xué)生中開設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時(shí)適時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)理念。計(jì)劃用3個(gè)學(xué)時(shí)講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，采用案例式、問(wèn)題式教學(xué)法教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評(píng)價(jià)證據(jù)。并且提出問(wèn)題由學(xué)生課下通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來(lái)解決臨床問(wèn)題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會(huì)臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問(wèn)題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的具體步驟即：提出問(wèn)題——收集證據(jù)——評(píng)價(jià)證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評(píng)估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。例如選定一個(gè)專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時(shí)間收集了大量的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點(diǎn)發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)檢索實(shí)習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。②LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問(wèn)題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險(xiǎn)事件發(fā)生”。通過(guò)這種方式使學(xué)生既掌握了知識(shí)， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問(wèn)題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計(jì)水平將起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說(shuō)服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識(shí)寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

參考文獻(xiàn)

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篇6

1. 1 國(guó)外模式

醫(yī)學(xué)圖書館發(fā)揮連接研究到實(shí)踐的中介作用，臨床醫(yī)學(xué)館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務(wù)，包括證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)、參與臨床查房和會(huì)議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務(wù)方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻(xiàn)信息和高級(jí)的文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)或循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐網(wǎng)。

1. 2 國(guó)內(nèi)模式

開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)可采用完善設(shè)施、優(yōu)化資源、設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)館員、培訓(xùn)臨床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)臨床情報(bào)專家、建循證信息網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航及數(shù)據(jù)庫(kù)、基于知識(shí)服務(wù)的模式，也可采用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)咨詢小組為基礎(chǔ)，以專職小組成員進(jìn)入病房主動(dòng)參與臨床實(shí)踐為手段的模式，加強(qiáng)用戶培訓(xùn)，主動(dòng)參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，跟蹤臨床學(xué)科尤其是重點(diǎn)學(xué)科的科研課題，及時(shí)主動(dòng)提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎?wù)模式，包括協(xié)助用戶提煉問(wèn)題，選擇有效途徑及時(shí)搜集相關(guān)信息/證據(jù)，并以用戶的問(wèn)題環(huán)境為依據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)信息/證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性，然后進(jìn)行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問(wèn)題的方案。

2 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的不足

2. 1 視角不夠科學(xué)

從國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式看，均突出服務(wù)的主動(dòng)性、參與性、參考咨詢性，強(qiáng)調(diào)基于知識(shí)服務(wù)，可以說(shuō)當(dāng)前的模式就是主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)的模式，其過(guò)程為: 提出問(wèn)題檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供最佳證據(jù)，其中主動(dòng)代表的是一種積極、樂(lè)意的服務(wù)態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實(shí)踐、用戶培訓(xùn)、臨床查房和會(huì)議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問(wèn)題的方案。當(dāng)前服務(wù)模式主要是站在臨床醫(yī)學(xué)館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識(shí)的關(guān)系，可能會(huì)把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈?qiáng)烈的決策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，容易判別該服務(wù)的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點(diǎn)分析形成決策建議，進(jìn)而找到過(guò)程中各環(huán)節(jié)對(duì)應(yīng)的原材料及結(jié)果，為解決信息、證據(jù)、知識(shí)間的混淆關(guān)系提供可能。

2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化

內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學(xué)信息過(guò)程中的關(guān)鍵要素有機(jī)組合形成一個(gè)整體。雖然有學(xué)者提出，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需要完善設(shè)施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學(xué)館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對(duì)Meta分析相關(guān)軟件進(jìn)行操作講演，需要有關(guān)臨床決策后續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)的服務(wù)等。將服務(wù)內(nèi)容有機(jī)組合起來(lái)，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學(xué)決策，科學(xué)解決臨床醫(yī)療問(wèn)題。現(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學(xué)，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)去思考服務(wù)的系統(tǒng)過(guò)程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過(guò)程對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)內(nèi)容。3新型循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的構(gòu)建

3. 1 目的思路

3. 1. 1 目的

理論上通過(guò)構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式，把證據(jù)、信息、知識(shí)間原本混淆的關(guān)系理清，揭示出循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的系統(tǒng)內(nèi)容; 實(shí)踐上，通過(guò)構(gòu)建模式，探尋作為循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學(xué)地做，為二者在臨床循證決策實(shí)踐中提供理論指導(dǎo)。

3. 1. 2 思路

以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)，以我國(guó)著名信息學(xué)家鐘義信教授所提出的信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過(guò)程的主要步驟 提出問(wèn)題系統(tǒng)檢索嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床決策后效評(píng)價(jià)和信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化關(guān)鍵步驟 提出問(wèn)題信息獲取信息認(rèn)知策略生成策略執(zhí)行進(jìn)行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者( 即臨床醫(yī)學(xué)館員) 、循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實(shí)踐中各自需要做什么以及如何科學(xué)地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結(jié)而構(gòu)建出較為科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式。

3. 2 構(gòu)建內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)過(guò)程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認(rèn)知為基礎(chǔ)，針對(duì)具體問(wèn)題、環(huán)境及目標(biāo)把知識(shí)轉(zhuǎn)化為智能策略，其實(shí)質(zhì)核心是科學(xué)決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為科學(xué)的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需從理論指導(dǎo)、理念宣傳、資源建設(shè)、檢索培訓(xùn)、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評(píng)價(jià)、決策建議、跟蹤評(píng)價(jià)等八方面綜合施力，構(gòu)建綜合八力服務(wù)循證決策模式，有效服務(wù)于臨床醫(yī)師循證決策。

3. 2. 1 理論指導(dǎo)與理念宣傳并重

與信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程相比較，循證過(guò)程是信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程的具體應(yīng)用。但以前的主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)式的循證信息服務(wù)聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點(diǎn)反推循證信息服務(wù)過(guò)程及內(nèi)容，導(dǎo)致人們混淆了信息、證據(jù)、知識(shí)三者的關(guān)系。為此，有必要把信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律作為臨床醫(yī)學(xué)館員和臨床醫(yī)師開展臨床循證決策的指導(dǎo)理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學(xué)地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學(xué)是什么、怎么做、有何利弊等。通過(guò)宣傳讓循證醫(yī)學(xué)理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。

3. 2. 2 資源建設(shè)與檢索培訓(xùn)并舉

循證醫(yī)學(xué)需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))、二次研究(如系統(tǒng)評(píng)價(jià))、轉(zhuǎn)化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問(wèn)題不同分為病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個(gè)等級(jí)，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù))、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對(duì)于計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實(shí)際情況以及圖書館的經(jīng)費(fèi)情況，優(yōu)先考慮購(gòu)置原始研究類數(shù)據(jù)庫(kù)，爭(zhēng)取購(gòu)置Uptodate數(shù)據(jù)庫(kù)，其余視需求與經(jīng)費(fèi)情況而定，同時(shí)要在圖書館主頁(yè)建立免費(fèi)循證資源的分類導(dǎo)航以便臨床醫(yī)師查找。

臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對(duì)一、在線咨詢等方式對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)或平臺(tái)檢索技巧的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策時(shí)知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。

3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評(píng)價(jià)并施

臨床醫(yī)師檢索到與臨床問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容宏觀上須具備真實(shí)性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后又不盡相同。因此有必要針對(duì)不同類型問(wèn)題的證據(jù)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)進(jìn)行實(shí)例培訓(xùn)。面對(duì)成百上千篇需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)館員需對(duì)有需求的臨床醫(yī)師進(jìn)行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓(xùn)，同時(shí)還需要把證據(jù)真實(shí)性、重要性和適用性評(píng)價(jià)融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析結(jié)果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎(chǔ)。

3. 2. 4 決策建議與跟蹤評(píng)價(jià)并行

主動(dòng)參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床問(wèn)題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時(shí)給出建議的推薦強(qiáng)度?；诓∫颉⒃\斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，但是其各自的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學(xué)館員應(yīng)輔助臨床醫(yī)師對(duì)各類臨床循證決策進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。

3. 3 人才保障

在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過(guò)程中，影響循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員。

臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)理念是否堅(jiān)定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、是否需要循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，以及如何有效接受循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。因此，臨床醫(yī)師必須自覺學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，在學(xué)習(xí)中堅(jiān)定循證醫(yī)學(xué)理念，在理念推動(dòng)下切實(shí)施行臨床循證實(shí)踐; 在臨床循證實(shí)踐中以問(wèn)題為導(dǎo)向，主動(dòng)學(xué)習(xí)信息檢索技能，進(jìn)而提高信息素養(yǎng)，增強(qiáng)證據(jù)檢索、評(píng)估能力; 自覺堅(jiān)持信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律對(duì)臨床循證決策的指導(dǎo)，全面思考如何科學(xué)施行臨床循證決策。

臨床醫(yī)學(xué)館員需要深入學(xué)習(xí)信息檢索理論、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓(xùn); 需要自覺研讀循證醫(yī)學(xué)理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為指導(dǎo)，才能更好地講演軟件操作、開展證據(jù)評(píng)價(jià)、提供決策建議和后效跟蹤評(píng)價(jià); 需要自覺地系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。

相關(guān)管理人員主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、圖書館長(zhǎng)等。其中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要營(yíng)造一種激勵(lì)各臨床醫(yī)師積極開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的氛圍，通過(guò)表彰典型、宣傳榜樣，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念深入人心; 臨床科室主任對(duì)于開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)師，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，爭(zhēng)取形成正面引導(dǎo)的效應(yīng); 圖書館長(zhǎng)需要引進(jìn)相關(guān)的高學(xué)歷人才，鼓勵(lì)參與臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的館員自覺學(xué)習(xí)和研究相關(guān)理論，合理安排臨床醫(yī)學(xué)館員的其他任務(wù)，讓館員有更多時(shí)間和精力地投入到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作中。

3. 4 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式實(shí)踐

近年隨著學(xué)科化服務(wù)的深入開展，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面獲得以下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3. 4. 1 資源建設(shè)

購(gòu)買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問(wèn)、循證醫(yī)學(xué)教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購(gòu)的期刊中尋找指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識(shí)類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應(yīng)臨床科室下載。

3. 4. 2 檢索培訓(xùn)

主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)講演，深入臨床或在館內(nèi)開展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問(wèn)資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。

3. 4. 3 證據(jù)檢索

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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；骨科；教學(xué)；臨床；應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一門新學(xué)科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命，也是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。它以翔實(shí)的臨床科學(xué)研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科醫(yī)學(xué)的背景

循證醫(yī)學(xué)的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性、非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學(xué)提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)變成現(xiàn)實(shí)[3]。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)、尋找并評(píng)價(jià)所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。牛津大學(xué)骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學(xué)模式的4個(gè)步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；c、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

2、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于骨科學(xué)的目的是為了解決骨科醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)骨科學(xué)的發(fā)展。大致歸納為以下幾個(gè)方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險(xiǎn)因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、實(shí)用的治療措施，同時(shí)指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對(duì)病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進(jìn)管理決策的科學(xué)化[4]。

3、在骨科臨床教學(xué)中的作用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄，綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)， 分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，從而使學(xué)生認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學(xué)中，與其他學(xué)科一樣，新知識(shí)新技術(shù)是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)新技術(shù)成為教和學(xué)面臨的突出問(wèn)題[5]。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在骨科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值，通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作，才能幫助學(xué)生不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，為培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。

4、循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)踐的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護(hù)理等，同樣的，循證醫(yī)學(xué)也應(yīng)用于骨科臨床實(shí)踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)會(huì)組建了“費(fèi)城專門小組”對(duì)下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進(jìn)行了專門的循證醫(yī)學(xué)研究，以建立循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南。其間，無(wú)論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學(xué)研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。有學(xué)者還對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對(duì)于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

英國(guó)使用Cochrane評(píng)價(jià)制定骨質(zhì)疏松處理方法的國(guó)家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學(xué)科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學(xué)對(duì)骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)高成本效益手術(shù)，但全國(guó)各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法、何種價(jià)格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、購(gòu)買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進(jìn)哪些術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問(wèn)題國(guó)內(nèi)學(xué)者各說(shuō)不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問(wèn)題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評(píng)估方式的重要依據(jù)[6]。

5、小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史時(shí)期。在循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式提出以后，我國(guó)骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)發(fā)展的短短10多年就顯示出其強(qiáng)大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實(shí)踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來(lái)研究更有價(jià)值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時(shí)掌握骨科康復(fù)最新研究動(dòng)態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對(duì)循證醫(yī)學(xué)的不斷補(bǔ)充和完善。

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3•循證醫(yī)學(xué)信息資源:目前,全世界有3萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表約200萬(wàn)篇文章,其中僅1%文章科學(xué)性正確無(wú)誤,醫(yī)學(xué)干預(yù)文章僅15%~20%得到肯定的科學(xué)證據(jù)支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫(yī)生如何從浩翰的醫(yī)學(xué)信息海洋中獲得所需證據(jù),這就是循證醫(yī)學(xué)所要解決的主要問(wèn)題之一。至今,有關(guān)防治研究效果的大型數(shù)據(jù)庫(kù)有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統(tǒng)、253篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指南(Portocol),13萬(wàn)篇對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發(fā)表的臨床試驗(yàn);此外,以下期刊雜志也提供循證醫(yī)學(xué)的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網(wǎng)上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫(yī)學(xué)的重要信息資源。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編制的指南也成為循證實(shí)踐的信息來(lái)源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實(shí)踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實(shí)踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療干預(yù)效果需用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí),在英國(guó)著名流行病學(xué)家ArchieCochrane的倡導(dǎo)下,以他的名字命名的國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)于1992年在英國(guó)注冊(cè)成立,開展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)并將結(jié)果予以傳播。由于對(duì)該組織工作重要性的認(rèn)識(shí),歐洲和北美紛紛相繼成立了協(xié)作網(wǎng)之下的Cochrane中心,澳州政府的“國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)”于1995年初出資在阿德萊得大學(xué)和南澳弗林德大學(xué)共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛(wèi)生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫(yī)療干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過(guò)應(yīng)用而促進(jìn)臨床實(shí)踐。通過(guò)參與國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作,將政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者和用戶(病人)聯(lián)系起來(lái),訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)價(jià)者和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用者,促進(jìn)有效干預(yù)措施檢索、評(píng)價(jià)和推廣應(yīng)用,并開展系統(tǒng)方法學(xué)研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已開始顯示其重要地位,在衛(wèi)生行政決策、新藥開發(fā)、促進(jìn)臨床實(shí)踐、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)學(xué)教育等方面正發(fā)揮越來(lái)越大的作用。目前,國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)正在制定實(shí)施要求所有臨床試驗(yàn)都先在Cochrane中心注冊(cè),以推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在澳大利亞的進(jìn)一步發(fā)展。

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1.1研究對(duì)象

整群抽樣確定湘南學(xué)院2012-2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生共315人。

1.2研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，其內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解程度、學(xué)習(xí)目的、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲取途徑、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要障礙等5個(gè)方面內(nèi)容。問(wèn)卷調(diào)查表采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方式展開調(diào)查。

2.結(jié)果

2.1一般情況

本次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷315份，回收315份，有效問(wèn)卷315份，問(wèn)卷有效率為100%。本次調(diào)查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012級(jí)103人(32.7%),2013級(jí)110人(34.9%)，2014級(jí)102人(32.4%)。

2.2循證醫(yī)學(xué)的了解程度、學(xué)習(xí)目的

被調(diào)查的315名學(xué)生中，12級(jí)學(xué)生因?yàn)楸匦扪C醫(yī)學(xué)這門課程，對(duì)EBM知識(shí)及相關(guān)技能有一定程度的認(rèn)知，83名（80.6%）學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)知識(shí)；13級(jí)中56名（50.9%）接觸過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)；14級(jí)中僅有36名（11.4%）主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)知識(shí)。調(diào)查問(wèn)卷關(guān)于學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)目的設(shè)計(jì)五個(gè)選項(xiàng)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐，指導(dǎo)科研、有利于提高業(yè)務(wù)能力，能更好地為患者服務(wù)，不知道。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：循證醫(yī)學(xué)可以指導(dǎo)臨床、指導(dǎo)科研提升、業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)患者，這一觀點(diǎn)被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生所認(rèn)同并接受。

2.3學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的途徑

2014級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過(guò)期刊、雜志、上網(wǎng)等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，2013級(jí)醫(yī)學(xué)生主要通過(guò)學(xué)術(shù)講座、期刊、雜志等獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。2012級(jí)醫(yī)學(xué)生則主要通過(guò)課堂和學(xué)術(shù)講座來(lái)獲取循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的途徑不同。調(diào)查中了解到湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生于大三期間必修循證醫(yī)學(xué)課程，所以2013-2014級(jí)學(xué)生還未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)該門課程，只是依靠期刊、雜志、網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)講座等途徑獲取零星知識(shí)。

2.4在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可能存在的障礙

開展EBM實(shí)踐教學(xué)的主要障礙有：對(duì)循證醫(yī)學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)能力不夠、缺乏循證治病有效或有參考價(jià)值的病例及查到有效證據(jù)難以應(yīng)用于臨床實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)外文文獻(xiàn)閱讀困難也不容忽視。

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    循證臨床實(shí)踐主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容,具體做法如下:①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。結(jié)合臨床工作中所遇到的病例,組織學(xué)生進(jìn)行分組討論,就該病例提出需要解決的問(wèn)題。如對(duì)于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時(shí)又有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥,針對(duì)病人的狀況,可相應(yīng)提出長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險(xiǎn)因素?如果是其危險(xiǎn)因素,如何預(yù)防?老師“以問(wèn)題為中心”開展教學(xué);②尋求解決問(wèn)題的最佳科學(xué)依據(jù)。針對(duì)所需解決的問(wèn)題,指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑,查尋最新、最佳的證據(jù),尤其注意檢索臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果和系統(tǒng)評(píng)價(jià);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性。指導(dǎo)學(xué)生參照循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性和適應(yīng)性,并結(jié)合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐,作出臨床決策。指導(dǎo)教師組織學(xué)生集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié),提出最終的臨床處理原則;⑤對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià)。密切觀察和隨訪患者,及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行的臨床實(shí)踐。

    為評(píng)估上述教學(xué)效果,對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以了解學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,是否有利于拓展知識(shí)面、增加學(xué)習(xí)的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問(wèn)卷結(jié)果顯示,大多數(shù)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意,認(rèn)為該模式有利于促進(jìn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,能提高文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、拓寬知識(shí)面、培養(yǎng)臨床思維能力。

    消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的體會(huì)

    首先,在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式時(shí),要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關(guān)系。我們認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同,其更加注重“學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念,但是循證醫(yī)學(xué)教育并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育,而是對(duì)既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的有益補(bǔ)充。通過(guò)在教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論,可以啟發(fā)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際問(wèn)題,促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí),使學(xué)生的思維得到良好的鍛煉。循證醫(yī)學(xué)教育是一種更加注重培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的新的高效的醫(yī)學(xué)教育模式,是臨床醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展方向[4]。

    其次,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能進(jìn)一步提高教師教學(xué)水平。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中提出的每一個(gè)問(wèn)題,教師都應(yīng)科學(xué)地實(shí)事求是地回答,答案必須要有真實(shí)可靠的證據(jù),這就要求教師不斷學(xué)習(xí),不斷更新知識(shí),立足于學(xué)科前沿;而對(duì)于更深層次的問(wèn)題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望,也是對(duì)教師的挑戰(zhàn),起到相互促進(jìn)的作用。