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篇1

1.1 糖尿?。―M） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，可發(fā)生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導致各種組織器官尤其是眼、腎、神經以及血管損害，引起功能不全或衰竭。

1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發(fā)病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結構，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。

1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內，兩者在膜兩側反相運動，借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，從而清除體內毒素和過多水份，補充體內需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。

1.4 家庭護理 家庭護理在國際上無統(tǒng)一的概念，由于其工作的內容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護理是指為在家中的患病個體提供基本的醫(yī)療護理服務，目前家庭護理的內容已擴大到社區(qū)照顧、預防保健及健康教育。

2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國外研究進展

2.1 國外DM與DN發(fā)病情況 隨著社會發(fā)展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據(jù)估計，現(xiàn)全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫(yī)學難題，而由DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據(jù)美國2000年統(tǒng)計，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。

2.2 國外HD發(fā)展現(xiàn)狀 19世紀的蘇格蘭化學家Thomas Graham首先提出“透析”這個概念。1912年，美國Johns Hopkins醫(yī)學院John Abel及同事第一次對活體動物進行彌散試驗，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標準著HD事業(yè)的開始。1960年美國Quinton、Dillard和Sinbner發(fā)明了動靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進展，標志著慢性透析成為現(xiàn)實。1966年Brescia用手術方法建立了動靜脈內瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。

ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴重階段，構成了對人類健康的嚴重威脅?；颊弑仨氁蕾嚹I移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫(yī)療手段。從世界范圍來看，HD人群日趨擴大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過137萬人。盡管DN血液透析患者的治療與護理取得了很大的進步，但心血管發(fā)病率與死亡率仍然很高。

2.3 國外DN血液透析家庭護理研究的發(fā)展現(xiàn)狀 在社會老齡化的進程中，家庭護理越來越受到衛(wèi)生部門的重視和人們的青睞。在西方發(fā)達國家，家庭護理已成為國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，形成了獨立、完善的家庭護理服務系統(tǒng)。日本實行全民醫(yī)療保險制度，并將家庭護理納入醫(yī)療保險之中，為促進社區(qū)保健工作和家庭護理的開展提供了保障。美國家庭護理和精神護理是社區(qū)護理的專門領域，美國護士協(xié)會1986年制定的社區(qū)護理活動基準為：理論、資料收集、診斷、計劃、實施、評價、質量保證及專業(yè)人員的開發(fā)、與其他部門的合作、研究等，共9個領域。

3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國內研究進展

3.1 我國DM與DN發(fā)病情況 DN是DM主要慢性并發(fā)癥之一，它影響著許多DM患者，是導致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關。據(jù)最新統(tǒng)計，我國目前約有5000萬人正面臨著DM的威脅。

3.2 我國HD發(fā)展現(xiàn)狀 我國HD治療發(fā)展起步晚，1957年上海夏其昌醫(yī)師在我國首次報道Skegg Leonard型人工腎進行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發(fā)展造就和培養(yǎng)了一批專業(yè)隊伍，我國現(xiàn)在從事這項工作的醫(yī)護人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進行了HD基礎理論和透析導致機體代謝異常的實驗研究，這些工作必將推動我國HD事業(yè)的快速發(fā)展。

3.3 我國DN血液透析的家庭護理研究發(fā)展現(xiàn)狀 HD的臨床護理工作目前開展的比較廣泛，限于院內健康教育和指導性護理工作。家庭護理干預理念引入的時間比較短，很多人對此并不很了解，而且家庭護理尚未納入醫(yī)保范圍，沒有建立相應的法規(guī)和制度，也沒有設立統(tǒng)一的、完善的組織系統(tǒng)，這些限制了家庭護理的發(fā)展。但隨著人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的增加，對不同人群實施家庭護理的關注程度也越來越高，不少醫(yī)院正在嘗試著開展一些家庭護理服務項目，并有了一定的實施措施和體會。如中老年糖尿病患者的家庭護理，白血病患者的家庭護理，骨折恢復期的家庭護理等均取得了明顯的效果。家庭護理是新時期護理模式的轉變以及適應人們對健康迫切要求下的必然發(fā)展方向。

綜上所述，國內外DN血液透析家庭護理干預方面的研究還尚不成熟，此方面的報道還較少見，這是護理領域中研究的重點內容和發(fā)展方向。

篇2

透析性低血壓是指在血液透析中平均動脈壓下降超過30mmHg或收縮壓下降至90mmHg,反復發(fā)作3次以上[1],是血液透析最常見的急性并發(fā)癥。低血壓可造成透析血流量不足、誘發(fā)心律失常和心絞痛、影響殘余腎功能的進一步下降、并能造成急性腎衰竭時腎臟缺血性損害。因此加強血液透析時低血壓的護理顯得十分重要,本文對近年來的幾種透析性低血壓的臨床護理方法進行了綜述。

1 老年患者血液透析性低血壓護理

隨著社會的老齡化,老年維持性血透患者逐漸多。由于老年人生理上的特點,在進行血液透析時,常有血流動力學和代謝方面的改變,同時還存在著血管脆性增強、反應能力下降等特點,病情復雜多變。韓林露[2]報道在護理過程中應采取的護理措施為:嚴密監(jiān)測,每隔15-20min監(jiān)測血壓1次,如發(fā)現(xiàn)嚴重低血壓時,快速輸入代血漿100-150mL;嚴格限制水分、鹽及糖的攝入;改善患者營養(yǎng)狀況;設定準確的干體質量;并應對老年人加強心理疏導,解除患者的思想顧慮和恐懼心理。樊桂娟[3]等報道,在護理過程應注意老年的特點,適當放寬透析指征,長期透析的老年患者應安排每周透析3次,每次3-4h,防止體內溶質改變過快和超濾過多;選擇生物相容性好的透析器,積極預防首次使用綜合征和透析失衡綜合征;根據(jù)個體差異,制定透析方案;血泵轉速不宜過快,血流量控制在150-200ml/min;透析過程中嚴密觀察病情變化。陳海燕[4]等總結護理經驗,認為在護理過程中應首先評估患者的干體重,嚴格控制患者透析間期體重增加;及時調整降壓藥的種類、劑量、用藥時間;透析過程中少量進食,不宜過飽;將透析液的溫度設置為35-36℃,以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定; 加強血壓的監(jiān)測;對合并高血壓、動脈硬化、心衰的患者,可先單純超濾后透析;開始時血流量不宜過大;根據(jù)老年患者的特點和原發(fā)疾病,進行個體化治療。對老年透析患者通過采取上述護理措施,均可以有效地防治低血壓的發(fā)生。

2糖尿病腎病患者血液透析性低血壓護理

糖尿病腎病患者血液透析中發(fā)生低血壓的原因為:有效血容量減少、透析間期體重增加過速及患者自身疾病因素。黃理[5]等在糖尿病腎病患者血液透析護理中認為,應首先進行血液透析方面的護理,主要是控制血流量、采用可調鈉透析等;其次是控制血液透析間期體重增長率;對透析時產生的低血壓,應及時補充生理鹽水、吸氧等,效果不明顯者可重復使用生理鹽水,血壓仍不回升應使用升壓藥和強心藥物,并進一步檢查;最后應對透析患者進行必要的心理護理。張翠[6]報道,對糖尿病腎病患者在透析過程的護理中,應嚴密監(jiān)測透析過程中的血壓變化;密切觀察患者的表情、主訴,經常詢問患者有無頭暈、心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等癥狀;發(fā)現(xiàn)嚴重低血壓時,快速補充血容量,同時適當減慢血流量,減低超濾量或暫停超濾,平臥或頭低腳高;透析液溫度調至34.5℃-35.5℃;透析液溫度應緩慢降低,密切觀察患者有無發(fā)冷、寒顫癥狀;透析結束后,囑患者在床上平臥20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,腦、心缺血引起血壓下降。通過在透析時控制血流量、血液透析間期體重增長率、調整透析溫度并適時對患者進行心理疏導,均可有效防止及減少糖尿病腎病患者透析性低血壓的發(fā)生。

3 可調鈉透析中低血壓護理

可調鈉透析是近年來國際上采用的預防透析性低血壓的方法。曹玉蘭[7]等報道,在采用可調鈉透析時,應采取以下護理措施:在血液透析前,充分了解患者各個器官的功能狀態(tài),針對各個患者的不同情況采取不同措施;應用血液動力穩(wěn)定性好的碳酸氫鹽液作為可調鈉透析液;對于無癥狀的血液透析中低血壓,應在透析過程中每隔30min測量1次血壓、脈搏;血液透析中如出現(xiàn)低血壓時,應降低體外循環(huán)血流速度,停止超濾,患者取平臥位、吸氧;最后對患者進行心理疏導,緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理。徐志梅[8]等在報道中稱,應做在上機前測好患者血壓、脈搏透析開始時血流量應由小變大,避免因體外循環(huán)引起體內的循環(huán)血量突然減少所發(fā)生的低血壓;密切觀察病情變化,如發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應減慢血流量和超濾速度,酌情用生理鹽水靜脈滴注或50%葡萄糖液60ml 靜脈推注;嚴格執(zhí)行無菌操作,防止感染;最后應加強患者心理護理和宣教,增加患者的信任感和依托感。劉永[9]等在報道中稱,對于采用可調鈉透析患者應注意患者的心理護理,消除病人畏懼、緊張心理,避免情緒激動;其次應嚴格按比例配制透析液,保證無沉淀;還應準確評估患者干體重,精確計算脫水量,避免過快、過量;積極巡視患者并嚴密觀察患者生命體征,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,一旦出現(xiàn)問題及時處理;在透析性低血壓出現(xiàn)時,減少血流量、停止超濾,患者取平臥位,吸氧,如低血壓持續(xù),可給升壓藥等護理措施。夏虹[10]報道,在采用可調鈉進行維持性血液透析中,應從透析前、透析中、透析后等三方面加強護理,其中透析前需排除導致低血壓的相關因素,確定理想干體重、做好透析前完善的護理準備工作并做好宣教工作;在透析中應注意觀察病情,配合醫(yī)生做好搶救工作、對患者做好心理護理除此之外還應加強基礎護理;在透析后,仍需觀察病情及監(jiān)測患者血壓變化,防止直立性低血壓等。以上報道均認為,采用可調鈉透析能可增加血流動力學的穩(wěn)定性,有效防治透析中低血壓,而且不增加患者鈉負荷及透析間期患者的體重,從而減少透析低血壓的發(fā)生。

4 循證護理血液透析性低血壓

循證護理又稱實證護理,要求護士慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的證據(jù),結合護理專業(yè)技能和臨床經驗,同時考慮患者的價值和愿望,制訂護理措施,全面提高護理活動的科學性和高效性。在采用循證護理的方法時,通常包括以下幾方面內容[11-12]:提出臨床問題、應用循證方法尋求發(fā)生問題的原因、用循證護理的原則評價證據(jù)、應用最佳證據(jù)指導護理實踐。在根據(jù)臨床情況提出問題時,可以依據(jù)由血液透析室主任、護士長和全體護理人員對維持性血液透析患者臨床資料的全面分析[12]或根據(jù)臨床觀察的結果亦或通過臨床資料與文獻研究相結合[13],提出臨床存在的問題。在尋求發(fā)生問題的原因時,可以由接受過循證護理知識培訓的護理人員尋找問題的原因,大體包括:①血容量;②透析液鈉濃度;③透析前是否服用降壓藥;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身體質(包括低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊腎、腹水、蛋白質攝入過少)等。在對證據(jù)的評價和使用[14]中,主要是將收集到的相關文獻資料,進行批判性閱讀,對其真實性和相關性進行評價后,獲得最佳證據(jù),結合臨床實際、護理人員經驗和技能以及病人需求,整理歸納成指導實踐的護理方案。而在進行實踐時,則應依據(jù)具體的情況來進行,如劉慧琴[15]在對透析方案的調整中主要包括:增加了透析次數(shù);根據(jù)透析進行時病人的體溫平均升高 0.5℃~0.8℃,上機后將透析液溫度調至35.5℃~36.5℃;采用高鈉透析;對基礎血壓偏低且常發(fā)生透析中低血壓病人給予預防性用藥;根據(jù)循證得知的透析中進餐可使胃腸道迷走神經興奮,有效循環(huán)血量減少,誘發(fā)和加重透析性低血壓,勸告病人透析中禁餐;改善病人的基礎狀況,增加營養(yǎng)。又如馬行軍[16]報道,應用循證護理實踐,對64例在血液透析過程中發(fā)生失衡綜合征的病人,進行原因分析;應用計算機網絡檢索有關文獻,確定結論;制定防治對策;再施以有效的護理干預。結果表明,對64例病人循證護理前后1個月透析失衡綜合征總發(fā)生率及嚴重程度進行了比較,差異具有統(tǒng)計學意義(p

5 結語

預防和治療血液透析過程中并發(fā)低血壓,雖然已經取得了一定的進展,但即便是在現(xiàn)在,也并未能有效減少低血壓的發(fā)生率(現(xiàn)在的發(fā)生率仍高達20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所進行的護理方法和經驗的研究,在一定程度上滿足了臨床治療的需要,對血液透析性低血壓的治療和預防起到了一定的作用。但是從臨床上透析性低血壓的發(fā)生率來看,進一步研究透析性低血壓的護理方法仍然十分必要和迫切。

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篇3

終末期腎臟疾病是不可逆轉的慢性漸進性疾病，維持性血液透析（MHD）是患者的主要替代治療。隨著透析技術的廣泛應用，絕大多數(shù)患者的生命得到了延長。然而，由于治療方法和病情的特殊性，使患者容易產生一系列的負性心理反應，對患者的生理社會功能、生活質量以及透析質量產生嚴重的不良影響。因此，對于MHD患者，在延長生命的同時，更應充分重視其生活質量和心理健康水平，幫他們保持健康的心理，提高生活質量和治療效果。漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，護理人員如何在透析護理中更好地為病人服務、獲得更好的療效，是護理工作中重要的課題[1]。綜述影響血液透析患者生存的主要因素并及其家庭護理。

1 影響因素

1.1 患者的心理問題 由于受疾病本身、透析并發(fā)癥以及家庭、社會的影響，容易產生各種心理問題，通過臨床觀察了解到，血液透析患者，無論意志多么堅強，一旦患病后心理平衡會打破[2] ，再加上治療時插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉變，醫(yī)院陌生的環(huán)境，新的角色轉換，昂貴的透析費用都導致患者情緒不穩(wěn)定，嚴重的甚至拒絕治療。這些問題影響患者生活質量，更為嚴重的是引發(fā)透析并發(fā)癥，從而增加治療風險。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力，易產生絕望和不安心理。而多數(shù)透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現(xiàn)情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會降低病人的免疫力[3]。

1.2營養(yǎng)失衡 血液透析病人的營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀況直接影響著病人生活質量的改善、生存年限、并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 血液透析病人蛋白質能量營養(yǎng)不良發(fā)生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產生，要限制蛋白質的攝入，長期的飲食限制使患者在透析前就已經存在營養(yǎng)不良[6]，而透析過程中毒素透析出來的同時大量的營養(yǎng)成分也隨之丟失，加之腎衰竭時患者食欲較差，從而加重病人的營養(yǎng)不良。由于在透析過程中各種營養(yǎng)物質的丟失而導致營養(yǎng)不良，最終影響透析病人的存活質量，導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3血管通路 血管通路是進行血液透析治療的重要環(huán)節(jié)。只有擁有足夠的內瘺才能保證有效的血液透析[7]，動靜脈內瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認為，建立和維持一個良好的血管通路是進行血液透析的先決條件和基本保證，動靜脈內瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質量。王可平，趙光本[10]指出，保持內瘺的長期通暢對保證血液透析的效果、維持透析患者的遠期生存有極為重要的意義。

1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發(fā)癥，貧血是促進慢性腎臟病進展和心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率增加的重要危險因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現(xiàn)象，嚴重影響病人的預后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質量有著極其重要的意義。

1.5家庭和社會的支持 家庭支持系統(tǒng)對血液透析患者起著重要作用。家庭是社會支持的重要組成部分，是生命活動的重要場所，良好的家庭環(huán)境是提高生活質量的前提和基礎，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠而切實的支持能夠幫助患者堅持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過家務管理、提供醫(yī)療費用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質量和健康狀況

2家庭護理

2.1心理護理 做好心理評估，針對不同文化程度、不同經濟背景的患者給予不同的心理護理，向病人及家屬介紹血液透析的相關知識和預后，使病人對透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性。鼓勵家屬經常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發(fā)現(xiàn)病人的心理變化并開導病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們改變對生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認為，定期組織開展病人交流會，讓病人相互交流有益的經驗，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 文獻報道，足夠的營養(yǎng)攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質量的關鍵，加強營養(yǎng)宣教，對每個透析患者及其家屬進行營養(yǎng)宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據(jù)透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優(yōu)質蛋白為主，保證充足的熱量和維生素攝入，根據(jù)尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據(jù)病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵患者進食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時，飲水量應控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進食欲，增強病人的體能，提高病人的生活質量，有效延長病人的生命。血液透析是否充分是影響營養(yǎng)狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環(huán)境的穩(wěn)定。

2.3 血管通路的護理 血透病人的動靜脈瘺管相當重要。病人應熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。指導家屬和患者做好內瘺的維護和護理，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診。在日常生活中應特別注意避免造瘺側肢體受壓，睡眠時不要壓迫術側肢體，不穿緊袖衣服，不用術側上肢負重[20]，內瘺側手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導患者控制水分攝入量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內瘺閉塞形成血栓。

2.4 貧血的護理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴重并發(fā)癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問題。在治療期間指導病人進食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進一步補充鐵劑治療。定期進行生化指標檢測：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容等指標來了解患者貧血是否改善。

2.5 家庭和社會的支持 社會、家庭的支持對減輕患者的不良心理反應、提高患者接受治療的依從性、增強患者的生存信念和提高患者的生活質量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統(tǒng)對病人進行健康教育，家庭成員作為病人的支持網絡，在生活方式、衛(wèi)生習慣、營養(yǎng)、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態(tài)、社會功能和日常生活能力。同時幫助患者回歸社會，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們在新環(huán)境中建立友誼，相互鼓勵，相互支持。

2.6基礎護理 每天稱體重，測血壓、心率，準確記錄血壓、體重、尿量、進液量和降壓藥的服用時間及劑量，以便及時調整藥物和控制液體量，根據(jù)醫(yī)囑及病情變化服藥 ，按時做血液透析。

3小結

血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質量，延長了壽命。但漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數(shù)慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確認識疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對透析病人加強心理護理、并發(fā)癥防護、血管通路護理、飲食管理等，提高病人的生活質量。使他們改變對生活的態(tài)度，讓病人保持良好的心態(tài)配合血液透析治療。

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篇4

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-225-02

促紅細胞生成素是腎臟產生的一種多肽類內分泌物質，可調節(jié)紅細胞的生成，當機體缺氧時腎臟氧分壓降低，通過一系列反應使促紅細胞生成素增多，促進骨髓的紅系向干細增殖，并向幼紅細胞分化，從而加速紅細胞增殖和成熟，使紅細胞數(shù)量增多。其目的是盡早消除體內過多的水分毒素，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，減少并發(fā)癥和病死率，放寬對液體熱量蛋白質及其他營養(yǎng)物質攝入量的限制，有利于腎損傷細胞的修復和再生。

血液透析就是根據(jù)Gibbs-Donan膜平衡原理，將病人的血液與透析機供給的透析液同時引入透析器的內、外室，并分別在透析膜的兩側反向移動，即血液自透析器的動脈端向靜脈端流動，而透析液從透析器的靜脈端膜外向動脈端膜外流動，血液和透析液內的溶質及水依賴濃度梯度和滲透壓梯度做跨膜運動，以進行物質交換，從而達到動態(tài)平衡和血液凈化的目的。

血液透析是慢性腎功能不全患者的一項安全有效的治療措施，為了使患者更好地順應血液透析治療，提高生活質量，隨著醫(yī)學的發(fā)展，血液透析患者血壓增高因素及護理方法有了新的進展和認識。

護理進展，在水鹽飲食方面，做好家庭飲食管理，堅持低鹽飲食，嚴格控制水的攝入，每次血液透析間期體重不超過干體重的5%。注意保持大便1-2次/日。進餐應在血液透析前1h，血液透析過程如感饑餓，可適當進食。

每2-4周對患者的干體重進行重新評價，同時給予正確的飲食管理。研究表明，HD患者每日蛋白質攝入量應為1.0-1.5g/kg，熱量應為35Kcal/kg，選用高生物價蛋白質。如果飲食中蛋白質不能滿足所需，可在血液透析中補充氨基酸和脂類。觀察患者干體重同時注意每次透析時不嘔吐，食欲正常，皮下無水腫且身體無不適，同時借助血壓進行評估。

對于使用促紅細胞生成素的患者應定期監(jiān)測血色素、紅細胞壓積。血液透析患者初次使用時有效劑量為每次50～150U/kg，每周2～3次，靜脈或皮射，2周后增加劑量至75U/kg，如此直至血色素達到90～100g/L后和紅細胞壓積達到30%以上，然后改用維持量20U/kg，每周1～2次。留心觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時管道內血液顏色，以便及時監(jiān)測血色素，防止血色素增長太快、太高。

加強身心護理以適應血液透析病人這一角色。血液透析患者出現(xiàn)角色缺失者以中老年居多，他們已經適應了以前的生活方式，但現(xiàn)在卻需要以每周2-3次的血液透析維持生命，使他們在精神上感到很大的壓力，無法適應角色的變化，我們醫(yī)護人員與患者進行感情交流、溝通，認真傾聽他們的訴述，幫助他們改變生活習慣，，放慢生活節(jié)律，組織患者參加腎友學會，與來自社會各層次的人接觸，助他們改變生活習慣，相互交流經驗和體會，使患者重新認識、適應和接受自己。盡快使他們從心理上適應靠透析維持生命的生活。生理上保護血管通路，控制血壓，糾正貧血、營養(yǎng)膳食。護士要對他們實施健康教育，患者只有接受了合適的健康教育，才能在院時按照護士制定的方案加強自我護理，才能更好地控制血壓應角色的變化。

對于腎素依賴型高血壓，除了消除體內過多的水鈉潴留以外，血壓仍不能控制時，必須用藥物來控制血壓。在服藥期間，每日測血壓4次，將血壓保持在18.7/12.0kPa以下，注意了解是否有引起高血壓的其他原因，以便作進一步的治療和護理。

血液透析患者高血壓的治療和護理，應從以下3點著手：

（1）限制水、鈉的攝入：透析間期的液體攝入量要適當控制，使透析中的超濾量與超濾速度在患者的耐受范圍內。

（2）調整透析處方：初步研究表明增加透析頻率可以使血壓正常、左心室肥厚減輕。有研究比較了標準血液透析（每次4小時，每周3次，療程6個月）與每日透析（每次2小時，每周6次，療程6個月）的血壓，發(fā)現(xiàn)每日透析后的血壓明顯下降，并停止服用降壓藥物。此外，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室肥厚減輕。

（3）使用抗高血壓藥物：對血液透析患者可使用除利尿劑外的降壓藥物。應用較多的降壓藥有鈣通道阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。藥物的選擇要考慮患者的耐受性、藥物的降壓效果、對心臟的保護作用、藥物的副作用（如對血脂、血尿酸的影響）等。一般選擇每日1次的長效制劑?？砂巡煌N類的降壓藥物小劑量聯(lián)合應用，以避免副作用的發(fā)生。

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篇5

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.364

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0252-01

1 臨床資料

我院血液凈化中心有血液透析機36臺，護理人員18人，床護比2∶1，其中主管護師7人（38.9%），護師11人（61.1%）。工作6年以上護士5人，1-5年的8人，1年以內護士5人。規(guī)律透析患者138人，每年透析患者約20400人次。透析年限最長的20年，透析1年以內患者17人，透析患者年齡23-79歲，60歲以上患者44人（31.9%），最常見的原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎。

2 護理安全隱患問題分析

2.1 環(huán)境因素：①血液透析機工作期間，需要水電持續(xù)供給。我院血液凈化中心位于門診六樓，樓層較高，在有些情況下易出現(xiàn)水壓不穩(wěn)，影響水處理的供給，導致患者透析不能正常進行。②我中心單獨位于一個樓層，環(huán)境封閉，無人值班，發(fā)生火災，不易被發(fā)現(xiàn)。③我中心為單機供液，A、B液桶擺放不當，容易導致患者跌倒。④治療時，由于血液在體外循環(huán)，上下機操作中，難免有血液污染物品表面，如果消毒處理不徹底，易致交叉感染。

2.2 設備材料因素：血液透析設備被列為國家重點監(jiān)管目錄中的第3類高風險設備，用于支持、維持生命，對人體具有潛在危險。國家藥監(jiān)局在2011年第1期醫(yī)療器械不良事件通報中指出：“國家藥品不良反應中心自2002年至2010年共收到有關血液透析裝置的可疑醫(yī)療器械不良事件報告487份，主要涉及透析機、透析器、透析管路、透析粉、透析液、透析復用機、透析水處理系統(tǒng)等7個產品，可疑不良事件主要表現(xiàn)為器械故障和患者損害。”我中心在早期曾出現(xiàn)過機器運行中突然故障而失去參數(shù)。在最近兩年先后不斷出現(xiàn)過透析器/管路/穿刺針密封性欠缺、透析器破膜、血濾器首次使用有效血室容量

2.3 人員因素。

2.3.1 患者因素：①尿毒癥患者由于長期透析均存在不同程度的貧血和營養(yǎng)不良，機體抵抗力低，易發(fā)生感染。②老年患者和糖尿病患者感覺功能差，在透析中不能長時制動，容易導致穿刺針脫落，不能及時發(fā)現(xiàn)。③患者一般情況差，有合并癥者，在透析中易出現(xiàn)腦出血、消化道出血、心律失常、低血壓休克等。④老年患者由于子女照顧粗疏，不能及時接送，有走失的危險。⑤個別患者心理問題復雜，不易溝通，有傷人的危險。

2.3.2 護理人員因素：血液凈化治療是通過建立體外循環(huán)完成的，是一項有創(chuàng)性操作，且需要較好的抗凝支持，風險系數(shù)大，因此，對?？谱o理人員要求高，必須具備良好的心理素質、對患者病情變化有預見性和突發(fā)事件的應急處理能力。我中心新入護理人員較多，專科內涵不深，風險意識不夠，在患者病情觀察和機器監(jiān)測上，缺乏職業(yè)敏感性，容易發(fā)生不良事件。

3 護理安全管理對策

3.1 對環(huán)境的管理：①保證前極加壓泵裝置正常工作，進水壓≥0.35M Pa，血液透析工程師每日監(jiān)測、記錄水壓，做好水處理的維護保養(yǎng)。使用雙路供電系統(tǒng)，請電工每周一次檢查電路安全。通過巡查及時發(fā)現(xiàn)潛在隱患，主動采取干預措施。②A、B液桶按要求放在機器上，備用A液放在床尾，不多放、亂放以免致病人跌倒。③血液凈化中心限制探視陪護，進入治療區(qū)域需更換清潔拖鞋。每個病人結束治療，更換床單元，消毒液擦拭機器表面，沖洗消毒機器，早、中、晚開窗通風，每晚紫外線消毒，每月做好空氣、物表、透析用水、透析液等微生物學監(jiān)測，如有異常及時干預。

3.2 對設備材料的管理：①由于血液透析治療對設備的依賴性強，做好設備保障工作尤為重要。建立透析設備檔案，工程師定期做好設備維護保養(yǎng)工作，護理人員做好機器每日的工作狀態(tài)記錄，如有異常，及時與工程師溝通聯(lián)系。工程師定期對護理人員進行設備使用維護知識講座。此外，預防性維修制度在國外已成功實施多年，這是減少設備損耗，消除故障隱患，保證正常工作，延長使用壽命的有效防范措施，值得借鑒。②由于材料問題出現(xiàn)或主動干預未發(fā)生的不良事件，均做好記錄工作，便于分析學習。透析用一次性物品在使用前，均應仔細檢查物品完整性，在使用中出現(xiàn)的問題，如透析器破膜、導管管口缺損，應及時更換處理，以免損傷患者。存在問題的透析用一次性物品保留，向廠家反饋，以便查找問題。

3.3 對人員的管理：①加強對患者及家屬的健康宣教。對感覺功能差、不能長時制動的老年患者及非常規(guī)穿刺部位的患者，爭取患者理解，透析時可局部使用約束帶，護理人員加強巡視。指導患者透析中不睡覺。透析中容易低血壓的患者勸其不要進食。②加強護理人員的職業(yè)培訓，提高護理人員的職業(yè)敏感性，培養(yǎng)捕獲不良事件、高風險的綜合信息的分析能力和護理人員的風險意識。加強專科應急預案的學習和實際演練工作，例停電、停水、地震、透析器破膜、透析器凝血等的處理。在人力資源配備上要人員新老搭配，技術和體力上互補，保證日常透析工作的有序進行。對新入護士、能力較低、心理素質差的護士要高度關注。加強護理人員的人文教育，樹立以患者為中心的理念，理解、體恤患者，建立良好護患關系。

4 總結

綜上所述，護理安全是一項復雜的系統(tǒng)工程，不僅涉及到人員素質因素，還包括環(huán)境、設備材料的進步與發(fā)展；不僅是單純的技術問題，還包括人員的風險意識；不僅有客觀決定因素，還包括可控制因素。血液透析是一種高風險的治療，保障透析患者安全尤為重要。血液凈化中心護理人員承擔了大部分治療，因此，透析患者的安全有賴于我們共同的努力。

參考文獻

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篇6

【中圖分類號】R350 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0242-01

透析患者在透析過程中急性并發(fā)癥以心血管系統(tǒng)為主，最常見的是低血壓。血液透析中收縮壓降低20mmHg或更多，或舒張壓降低lOmmHg，伴或不伴低血壓癥狀，稱之為透析低血壓，其發(fā)病率高達50%-70%[1]。它是影響透析患者治療效果的主要因素，可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發(fā)心律失常，心絞痛，腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降。我們通過對低血壓原因的分析，針對病因進行預防和護理，有效的減少了低血壓的發(fā)生?，F(xiàn)將情況具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年8月～～2013年6月，對本院血透患者100例進行臨床觀察，均已獲得患者及家屬的知情同意和醫(yī)院倫理學委員會的批準許可。其中男63例，女37例，年齡50～80歲，平均56歲。其中慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎病30例，糖尿病腎病20例，紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎各3例，其他原因導致慢性腎功能衰竭4例。

1.2 透析方案

本組均采用碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器。每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250mL，透析液流量500mL，透析液溫度36.0～36.5℃，超濾脫水量根據(jù)每位患者透析間期體重增長情況而定，抗凝采用全身肝素法，有活動性出血者采用無肝素透析。

1.3 判斷低血壓

按常規(guī)測量血壓，血壓低于90/60mmHg，在透析過程中凡是收縮壓比透析前下降超過30mmHg或降至90mmHg以下，患者出現(xiàn)頭暈、煩躁不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識喪失，均為低血壓。

2 結果

100例患者共發(fā)生低血壓反應60例，經減慢血流量，降低超濾率，補充生理鹽水，緊急輸入高滲葡萄糖，吸氧等處理，50例患者血壓恢復正常，可繼續(xù)透析，7例患者由于接近透析結束時間，遂結束透析。該組患者下機后，血壓均恢復正常；3例嚴重患者經上述處理不能緩解，中止血液透析。

3 發(fā)生低血壓的原因及處理

血液透析相關性低血壓是血液透析中一種常見的并發(fā)癥，引起低血壓的常見原因包括：（1）超濾量過多或速度過快引起血容量下降；（2）低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質攝人過少；（3）透析中鈉濃度過低，透析液溫度過高；（4）透析前服用長效降壓藥；（5）心臟因素：如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等；（6）透析中進食過多、過快等[2]。（7）在透析開始時需要一定量的血液灌滿管路及透析器，這可造成循環(huán)內血量的減少，血壓的降低，多見于初次透析、年老體弱及心肺功能較差患者[3]。（8）透析目的就是為了排除體內積聚的大量尿素氮等代謝廢物，但是在代謝廢物排出的過程中致使血管內的水分進入到細胞內，血容量降低導致低血壓[4]。

4 護理方法和對策

4.1 心理護理

血液透析在臨床上常用來緩解治療尿毒癥，治療時間長，而且治療費用昂貴，在治療期間常并發(fā)各種不良反應，給患者帶來了心理及經濟上的雙重壓力。國內有研究表明，血液透析患者幾乎都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題[5]。經常性低血壓使患者心理負擔加重，護理人員應做好心理護理，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時要注意與首次透析患者做好溝通工作，解除其思想顧慮。告知患者透析過程中有不適及早告訴醫(yī)生或護理人員。避免形成低血壓后再處理增加風險。向患者講解血液透析的有關知識，做好心理疏導，消除恐懼心理，主動配合各項治療。護理人員及時發(fā)現(xiàn)患者血壓的異常變化，一旦發(fā)生低血壓，在穩(wěn)定患者情緒的同時及時給予對癥處理?；颊咝睦砬闆r可直接影響透析的治療效果，所以對于血液透析患者，心理護理是非常重要的。

4.2 加強觀察巡視

在透析過程中積極巡視，嚴密觀察病情變化，―般患者lh測量血壓脈搏一次，重患者15～30min測量一次。詢問患者有無出汗，發(fā)熱、頭暈、惡心、嗜睡等低血壓癥狀。病情危重者，給予心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。應加強巡視，密切觀察病情。

4.3 緊急處理

透析中一旦出現(xiàn)低血壓，首先穩(wěn)定患者情緒，給患者安全感。迅速協(xié)助患者去平臥位，同時降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度、吸氧。迅速輸注生理鹽水150～250mL，或輸注高滲葡萄糖60～100mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者重復使用生理鹽水150-250mL，對于肌肉痙攣者，緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。經上述處理后血壓仍不上升者，應用多巴胺、阿拉明等升壓藥，并密切觀察病情變化，同時糾正貧血、控制感染等，并進一步檢查其他原因?；颊呦聶C后再平臥30～60min，如有頭暈、乏力、血壓仍下降者，應住院觀察。

4.4 嚴格控制超濾脫水量，防止透脫水過多。根據(jù)病情調節(jié)血流量，透析液流量、超濾率、透析液溫度。準確評估患者體質量，合理設定超濾量。嚴格控制患者在透析期間體重增加小于于體質量的3%～5%。

4.5 治療模式的選擇

4.5.1 高鈉透析

對于基礎血壓低，心功能不穩(wěn)患者應選用高鈉透析液，通常開始2～3h將鈉離子調至140～160mmo1/L，透析結束前1h，將鈉離子調至正常水平。這樣既可以一定程度地預防低血壓，又可避免高鈉透析引起口渴，而導致過多飲水，引起透析期間體重量增多。

4.5.2 低溫透析

機溫調至35℃，可使平均動脈壓與心輸出量明顯減少，總的血管阻力增加，從而減少透析性低血壓的發(fā)生由44%降至34%。

5 討論

血液透析相關性低血壓可造成造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進一步下降[6]。而降低血液透析相關性低血壓的發(fā)生率的關鍵在于做好各項預防及護理措施。作為專科護士必須全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設備的有關性能和技點[7]，制訂健康教育計劃，宣傳血液透析的有關知識，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療；同時在透析治療過程中，要嚴密觀察病人的反應，早期發(fā)現(xiàn)低血壓的前兆，適時處理，從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

綜上所述，雖然近年來各種腎臟疾病的發(fā)病率逐漸升高，腎衰竭發(fā)生率也在不斷升高，而且大部分患者都是中老年人，心血管功能嚴重受損。對于血液透析患者的精心護理，可以有效地預防低血壓的發(fā)生。

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篇7

關鍵詞： 血液透析； 低血壓； 防治對策

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0061-02

隨著透析技術的不斷完善，血液透析已成為許多急慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要治療手段。但血液透析過程中常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響透析的順利進行，有些甚至危及患者的生命。及時發(fā)現(xiàn)并盡早采取有效的干預對策，可大大減少血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥，影響血液透析患者的治療，應及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，以保證透析治療的順利進行。現(xiàn)總結近年來我院血液透析患者低血壓的發(fā)生情況及防治體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

所有病例均為2012年8月至2013年7月在唐縣人民醫(yī)院血液透析室行維持性血液透析的患者，共178例，男性116例，女性62例，年齡20～83歲，平均48.52歲，透析時間3個月至14年，透析總次數(shù)12057次。

1.2 透析方法：

德國貝朗DIALOG透析機，聚砜膜空心纖維透析器，碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，誘導透析2～3 h/次，維持透析4h/次。透析頻次2～3次/周。

1.3 血壓的觀察方法及評判標準：

記錄透析前臥位平均動脈壓，每小時測血壓1次，有低血壓傾向者，15～30 min測血壓1次。透析過程中，每30 min巡視1次，詢問患者情況。

1.3.1 低血壓診斷標準：

平均動脈壓較透析前下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴頭暈、眼花、出冷汗、打呵欠、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識障礙等癥狀[1]。

1.4 血壓異常的干預對策

1.4.1 低血壓： 透析中的對策：①減少體外循環(huán)血量，將預充液的部分或全部返回體內。②控制血泵速度，從50 ml/min開始，根據(jù)患者的血壓和反應逐漸增加。③補充白蛋白或50%葡萄糖。④階梯式超濾，超濾量采取階梯式下降的方式，因為透析開始時，由于體液潴留，對超濾的耐受性較好，接近干體重時，血容量迅速降低，組織間液來不及補充，常出現(xiàn)低血壓。如超濾確有困難，增加透析次數(shù)。⑤高/低鈉透析：早期采用高鈉透析，提高血漿滲透壓，有利于達到超濾的目標和減少低血壓的發(fā)生；透析結束前30～60 min改為正?；虻外c透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超濾的困難和誘發(fā)低血壓。⑥改變透析方式，采用血液透析濾過、低溫透析（透析液溫度34～35℃）。⑦透析前停用降壓藥物。⑧加強超濾監(jiān)護，采用容量超濾控制，預防超濾不當引起低血壓。

低血壓狀態(tài)的緊急處理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超濾，讓患者取平臥位吸氧。上述措施無效時，經動脈血路快速輸入以下液體：0.9%生理鹽水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml；如低血壓持續(xù)存在，可給予升壓藥物，如靜脈輸注去甲腎上腺素等；大量心包積液患者透析過程中可誘發(fā)心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或經皮心包插管引流；嚴重低血壓經積極處理后，血壓仍不回升者，及時回血結束透析。

2 結果

本組12057例次的血液透析患者中發(fā)生相關性低血壓1073次，發(fā)生率為8.9%，低血壓發(fā)生在第1小時的有38例次，占3.5%，第2小時的有88例，占8.2%，第3小時有695例，占64.8%，第4小時的有252例，占23.5%。其中老年人789次，占71.6%，發(fā)生率相對較高。在1073例次中，1019次經處理血壓恢復正?？衫^續(xù)透析至結束，54例次持續(xù)低血壓立即結束血液透析下機。

3 討論

由于導致血液透析時低血壓的原因較多，不同的患者應根據(jù)病因的不同給予相應的綜合處理措施。目前有關血液透析并發(fā)低血壓發(fā)生率及防治措施療效的報道結果不一。夏梨萍報道[2]，實施整體護理組病例在血液透析中低血壓發(fā)生率僅0.06%（5/80），明顯低于常規(guī)護理組（0.18%，14/80，p

以上結果顯示，通過密切觀察、及早發(fā)現(xiàn)并積極采取有效的干預及救治措施，血液透析過程中的血壓異常能夠迅速得以糾正，有效率達95.0%。

參考文獻

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篇8

[中圖分類號] R322.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0185-03

Effect of predictive nursing on reducing the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

CHEN Li SU Xiao-yan LIU Yu-feng

Department of Nephrology，Dongguan Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Dongguan 523100， China

[Abstract]Objective To explore the effect of predictive nursing on the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.Methods 200 patients with diabetes mellitus CKD-5 who underwent hemodialysis were enrolled in our hospital from January to November 2016.The patients were divided into control group and experimental group by random number method，100 patients in each groups.The control group was given general nursing care.the experimental group was given foreseeing care，each patient intervened for 3 months.The hospital infection status and nursing satisfaction were recorded.Results After 3 months of intervention， the incidence of nosocomial infection in the experimental group was 4%，which was significantly lower than that of control group of 12%.The satisfaction degree of the experimental group was 95%，was significantly higher than that of control group of 80% （P

[Key words]Predictive nursing；Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Nosocomial infectionS著社會的進步和經濟的發(fā)展，人們生活質量大幅提高，在飲食習慣和生活節(jié)奏上有很大的改變，但隨之而來的健康問題也日益凸顯。糖尿病作為其所引起的代謝性疾病之一，已經對人類健康構成極大的威脅。糖尿病會導致一系列的并發(fā)癥，受損器官可涉及到人體各個組織器官，如糖尿病腎病、視網膜病變、糖尿病足等[1]。據(jù)有關資料顯示，在我國糖尿病患者已有9200萬人[2]。而WHO估計，2005～2015年，我國因罹患糖尿病及其相關心血管疾病所帶來的經濟損失高達5577億美元[3]。糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，由于其同時兼有糖尿病和慢性腎病的特點，因此往往比其他腎病的治療更加復雜[4]?，F(xiàn)階段臨床上糖尿病CKD-5期患者一般采用血液透析[5]進行治療，以排出代謝廢物和水。據(jù)相關臨床研究報告，糖尿病腎病患者進行血液透析容易引起醫(yī)院感染，死亡率可高達13.0%～35.0%[5]。現(xiàn)我院為降低糖尿病CKD-5期患者血液透析的醫(yī)院感染率，選取我院腎病科進行血液透析的糖尿病腎病患者作為研究對象，行一般性護理和預見性護理，記錄患者是否發(fā)生醫(yī)院感染，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～11月于我院腎病科進行血液透析的糖尿病CKD-5患者200例作為研究對象。納入標準：患者及其家屬均知情同意并簽知情同意書，患者意識清楚可以配合醫(yī)務人員，經確診為單純性糖尿病腎病，無其他嚴重的并發(fā)癥和合并癥。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為實驗組和對照組，各100例。實驗組中男55例，女45例；平均受教育年限（8.9±1.1）年；年齡43～65歲，平均（55.0±6.5）歲；平均病程 （11.0±2.1）年；血液透析頻率為（3.3±0.5）次/周。對照組中男60例，女40例；平均受教育年限（9.1±0.8）年；年齡45～67歲，平均（57.0±5.4）歲；平均病程為（11.0±2.1）年；血液透析頻率為（3.1±0.6）次/周。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、平均病程、血液透析頻率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

護理滿意度是評價護理質量的一重要指標[16]。本研究結果顯示，接受一般性護理的患者護理滿意度僅為80%，而接受預見性護理的患者護理滿意度達到95%，并且在預見性護理組中，患者沒有對護理人員提供的服務反應不滿意，值得在臨床嘗試推廣。對其原因進行分析，有如下幾點：①糖尿病CKD-5期作為全身微血管病性合并癥之一，治療的療程長，且治療效果與人們所期望值相差甚遠，因此，患者容易因擔心預后而產生恐懼和焦慮的心理，并且，進行血液透析治療的費用高，不僅使患者心理上承受了巨大壓力，而且為患者的家庭帶來了沉重的經濟負擔。本研究對預見性護理組采取了細致、周到的心理護理和指導，及時跟蹤患者病情，提高了患者對護理的依從性。②由于護理人員要及時跟進患者的病情，并根據(jù)情況對患者給予預見性的護理措施，因此，雙方的互動增加，有利于幫助患者解除關于疾病的疑問，從而幫助患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究也存在不足之處，如應加強患者的用藥指導。指導糖尿病腎病患者正確用藥，可以避免藥物對其效果產生影響。

綜上所述，將預見性護理運用于預防糖尿病CKD-5期患者血液透析，在一定程度上可以有效地降低患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率，為改善患者預后，提高患者生活質量提供了重要的醫(yī)療保障。

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篇9

美國質量管理專家戴明(W.EdwardsDeming)于20世紀50年代提出的質量管理工作循環(huán)(PDCA循環(huán))又稱“戴明環(huán)”是全面質量管理的基本方法。由于其運轉程序嚴謹,管理層次多樣,適用于各類管理,被國內外各行業(yè)在強化內部管理中證明是一種行之有效的方法。這一規(guī)范化的科學管理程序,已被諸多領域所采用,也被我國廣大護理工作者應用于護理領域的各個方面,包括臨床護理,護理教學,護理管理,社區(qū)護理和健康教育等諸多方面。我們通過查閱文獻,將PDCA理論在臨床護理中的應用進展綜述如下。

1PDCA理論的具體內容[1]

1.1PDCA理論的4個階段PDCA理論的4個階段包括:①計劃階段P(Plan)。包括分析現(xiàn)狀,找出問題;分析產生問題的原因;找出影響問題的主要因素;制定措施計劃4個步驟。②實施階段(Do),實施措施計劃。③檢查階段(Check),調查效果。④處理階段(Action),包括:標準化已取得的成果;提出未解決的問題,轉入下一個PDCA循環(huán)。

1.2PDCA理論的特點

1.2.1周而復始PDCA循環(huán)過程的4個階段不是運行一次就完結,而是周而復始地進行。一個循環(huán)結束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現(xiàn)了新的問題,再進行下一個PDCA循環(huán)。

1.2.2大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系,一個公司或組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系,是大環(huán)帶動小環(huán)的有機邏輯組合體。

1.2.3階梯式上升PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán),不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。

2PDCA理論在臨床護理中的具體應用

2.1基礎護理基礎護理是護士特有專業(yè)理論、?？浦R、專業(yè)技能的具體體現(xiàn)。護士職業(yè)道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護理均不能給患者帶來愉悅與舒適,而基礎護理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環(huán)應用于基礎護理質量中,對4個病區(qū)實施PDCA循環(huán)管理,實施前基礎護理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%,實施后分別為98.7%、96.7%,實施前后比較,差異有統(tǒng)計學意義(均P

2.2預防和控制趙書敏等[6]將PDCA循環(huán)應用于預防腎移植術后患者肺部感染中,對實施腎移植手術的患者隨機分為PDCA組和對照組,PDCA組腎移植術后6個月內肺部感染率顯著低于對照組,χ2=7.40,P

2.3疼痛管理劉志霞等[13]將PDCA循環(huán)應用于癌癥患者疼痛的管理中,具體做法是:計劃階段分析患者對疼痛用藥的心態(tài)以及在用藥中存在的不足,強化學習疼痛的評估方法,明確三階梯止痛法的護理,對疼痛用藥做出個性化及有針對性和科學性的管理。使患者能正確認識疼痛規(guī)范用藥的重要性,配合用藥,大大提高了止痛效果,減輕了患者痛苦,護患關系更加融洽。

2.4控制血液透析期間體重的增長崔銀杰等[14]將PDCA循環(huán)用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質量的增長。由2次透析期間體質量增長>5%的占50.2%降到應用PDCA管理法后的21.3%(P

2.5促進腦血管病患者康復護理李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質量,尋找腦血管病康復護理的新途徑,對80例腦血管病患者進行PDCA循環(huán)康復護理。結果80例患者機能障礙明顯改善,提高了生活質量,減輕了家庭與社會負擔。在檢查階段[15]所應用的檢查方法是:首先自我檢查,其次進行住院中與出院評估,與入院時進行對比;最后請康復及神經科專家親臨檢查、指導,肯定成績,指出問題,由患者和家屬評選出優(yōu)秀的康復護士,以全面了解患者康復情況及康復護理實施情況。

2.6圍術期導管管理張空等[17]將PDCA循環(huán)用于圍術期導管管理,將患者分為對照組和PDCA組,比較兩組患者導管脫落的發(fā)生率,導管脫落發(fā)生率由4.66%降至0.59%,差異有統(tǒng)計學意義(P

2.7急救藥品管理楊俊華等[18]將PDCA循環(huán)運用于臨床急救藥品管理中,實施階段采取的方法主要是:進行人員培訓;確定階段目標;由護士長和總務護士將急救藥品編號并將失效期寫于包裝盒的開口處,按照變更登記本的順序依次放于搶救車內,已使用的藥品,及時補充并進行變更登記,始終保持藥品的基數(shù)和定位,每日由總務護士檢查急救藥品,并與夜班護士交接做好記錄。運用PDCA管理急救藥品,縮短了工作流程,提高了護理管理工作效率,改善了護患關系,提高了患者滿意度,使急救藥品管理更加科學化、規(guī)范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全,提升了護理質量。

3總結

PDCA在臨床護理工作中的作用:①改善護患關系,減輕患者痛苦,提高病人滿意度,減輕家庭與社會負擔,提高生活質量。②提高護士工作滿意度,激發(fā)工作積極性。③提高護理人員的素質,科學地安排工作內容。④不斷總結經驗,提高工作水平,使護理質量持續(xù)改進,形成了質量管理的良性循環(huán)體系。

綜上所述,PDCA是一種科學化、規(guī)范化、標準化的全面質量管理方法,已被我國諸多護理學者應用,通過實施PDCA可有效提高護理質量,規(guī)范護理管理,有助于醫(yī)院護理質量的持續(xù)提高。

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篇10

維持性血液透析是治療終末期腎臟病人的一種安全有效的腎臟替代治療。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，故將血管通路稱為尿毒癥患者的生命線，血液透析護士是維護透析患者生命線的第一使者【1】。尤其現(xiàn)在老年透析患者越來越多，老年患者的內瘺更不易保護。因此對內瘺的護理研究顯得尤為重要，現(xiàn)將內瘺護理進展綜述如下。

1 術式選擇及理想的功能狀態(tài)的內瘺

自1996 年Brescia 等首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立動靜脈內瘺以來，許多學者創(chuàng)立出很多建立動靜脈內瘺的方法。內瘺制作技術也越來越精細， 且動靜脈吻合方式由原來單一的頭靜脈主干斷端與橈動脈主干斷端對接逐漸擴展為：主干斷端-主干斷端、主干斷端-主干側端、主干側端-主干側端、主干分支-主干分支等多種方法， 并成功的進行血液透析。但仍有術后并發(fā)癥發(fā)生【2】。1982 年John 認為應用鼻煙窩區(qū)血管作為動靜脈內瘺進行血液透析并發(fā)癥少，使用時間長。1997 年于立新用臨床實踐證明：鼻煙窩動靜脈內瘺效果最佳。同時葉朝陽認為理想的動靜脈內瘺應具備以下特征：①容易建立血液循環(huán)，血流量至少200ml/min；②血管口徑足夠大，便于穿刺；③足夠的長度，便于行雙針穿刺；④局麻下手術簡單易行； ⑤感染和血栓并發(fā)癥少， 而且并發(fā)癥容易治療和護理；⑥有盡可能長的使用壽命。

2 護理

2.1 選擇內瘺手術的時機 王笑麗【3】認為在腎臟還沒有完全衰竭之前就應該早作準備。即使一直不需要透析治療，內瘺成熟以后，備而不用，也不會造成不良影響。

2.2 心理護理：向患者及家屬詳細介紹血透的治療方案和血管造瘺的目的及預后情況，使其樹立與疾病做長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。

2.3 血管的保護：當患者入院后就應根據(jù)患者情況保護好一側肢體血管，避免反復抽血、輸液等情況，以免造成血管硬化及血栓形成。

2.4 加強術后觀察定時檢查內瘺情況并觸摸內瘺部位有無震顫或聽癥內瘺部位有無雜音， 局部有無出血、腫脹并抬高術側手臂【4】。讓患者學會觸摸血管震顫，加強自護能力，以利即使發(fā)現(xiàn)血管閉塞現(xiàn)象。

2.5 為了讓內瘺盡快成熟，通常在1-2 周后傷口無滲血、無感染，愈合好的情況下，做一些“瘺操”：如每天用術側手捏握橡皮健身球3-4 次，10min/次， 或每天熱敷或將前臂浸入熱水中2-3 次，每次5-10min，以上方法均有利于內瘺成熟。臨床探索表明：內瘺術后1-4 天內即可使用，目前，大多學者還是認為內瘺成熟一般需要4-6 周，過早使用易造成出血、血腫、血管下沉、管壁撕裂，不利于內瘺的長期使用。

3 透析期間內瘺的護理

3.1 心理因素對尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、轉歸有十分明顯的影響。在患者首次使用動靜脈內瘺前耐心與其交談，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理變化，采用量化教育等方法讓患者了解有關內瘺的知識，以及指導如何正確的進行內瘺的自我護理【5】。

3.2 透析前主患者保持手臂清潔，透析穿刺時操作人員應嚴格遵守無菌原則，穿刺前檢查瘺管部位有無感染，是否通暢。第一次使用動靜脈內瘺血管時，首先要觀察內瘺血管走向，摸清管壁的厚薄、彈性及深度，穿刺點動脈端距吻合口5cm 左右，針斜面向上，逆血流方向進針。目前國內基本上動脈端都是采用逆穿方式，靜脈端穿刺針順血流方向，目的是減少再循環(huán)。一般要求最初穿刺最好由有經驗的護士操作【6】。對于維持性血液透析患者，要有計劃的使用內瘺。一般可使用階梯式穿刺或紐扣式穿刺，力爭一針穿刺成功。透析過程中穿刺失敗形成血腫當天予冷敷，24h 后改為熱敷或擦喜療妥軟膏，最好待血腫完全消退后再使用。定時測量血壓，防止低血壓引起內瘺阻塞。

3.3 掌握正確拔針壓迫止血方法：由于動靜脈吻合后血管壓力增高，以及頻繁的穿刺，血液透析過程中肝素化都可導致穿刺部位不易止血，故每次透析結束后，用彈力繃帶纏繞固定壓迫球，手指按壓15min-20min，以皮下及血管進針點為著力點，力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，手臂稍抬高，確定止血后指導患者不要立即除去壓迫球【7】。先將彈力繃帶放松，重新輕輕固定，待回到家（一般0.5h）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點引起再出血。有研究表明[8]以新鮮馬鈴薯切片外敷穿刺部位，可緩解穿刺部位疼痛和壓迫，預防靜脈炎發(fā)生【9】。

3.4 非透析日的內瘺護理。做好衛(wèi)生宣傳，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3 次，發(fā)現(xiàn)異常及時就診；內瘺側手臂免提重物或受壓；若有假性動脈瘤，避免繼續(xù)擴張；透析前用肥皂將手臂清洗干凈，免抓破皮膚，透析后穿刺部位當天避免沾濕；指導患者控制水分攝入量，以免透析中低血壓，造成內瘺閉塞。

4 小結

血液透析的先決條件是建立和維護有效的血管通路， 只有擁有足夠血流量的內瘺才能保證有效的血液透析【10】。因此，對瘺管要輕柔準確，切忌粗暴，責任心和愛心在這里被充分體現(xiàn)，做好動靜脈內瘺的護理對延長動靜脈內瘺的使用壽命是非常重要的。

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