導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇循證醫(yī)學(xué)綜述，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理應(yīng)用

目前隨著我國護(hù)理領(lǐng)域?qū)ρC護(hù)理的深入，臨床護(hù)理人員開始將循證護(hù)理的方法整合到護(hù)理實(shí)踐中[3-5]，對推動(dòng)我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認(rèn)識(shí)和推廣循證護(hù)理護(hù)理的過程中，也出現(xiàn)了一些對循證護(hù)理概念和方法理解上的誤區(qū)，影響了循證護(hù)理的正確實(shí)施。本文通過對循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)進(jìn)行一步的探討，對目前在認(rèn)識(shí)上存在的一些錯(cuò)誤理解進(jìn)行分析，以期建立對循證護(hù)理概念和方法的正確認(rèn)識(shí)，切實(shí)推進(jìn)循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。

1循證護(hù)理的基本概念

1.1循證護(hù)理基本概念的分析

從循證護(hù)理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護(hù)理中心的英國York大學(xué)循證護(hù)理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護(hù)理時(shí)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫(yī)學(xué)的定義，認(rèn)為循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練得臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，參照病人的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合病人需求的護(hù)理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護(hù)理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關(guān)于對循證護(hù)理概念的錯(cuò)誤理解

目前存在對循證護(hù)理概念的一些錯(cuò)誤理解，如認(rèn)為循證護(hù)理是一種護(hù)理模式，也有人認(rèn)為循證護(hù)理是一種組織護(hù)理工作的形式。

應(yīng)該澄清的是，所謂護(hù)理模式（ nursingmodel）是闡述護(hù)理現(xiàn)象，陳述護(hù)理命題，反映護(hù)理理念，并應(yīng)用演繹系統(tǒng)表現(xiàn)概念之間相互的系列抽象結(jié)構(gòu)[6]；護(hù)理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統(tǒng)模式，而循證護(hù)理是指導(dǎo)臨床護(hù)理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)。因此，“循證護(hù)理”并不是一種護(hù)理模式。循證護(hù)理也不是一種工作形式無論是功能制護(hù)理、責(zé)任指護(hù)理、小組護(hù)理、還是臨床路徑，均是組織護(hù)理人員、護(hù)理工作任務(wù)、工作結(jié)構(gòu)的形式，循證護(hù)理并不涉及工作結(jié)構(gòu)，因此不能將其與護(hù)理工作形式或護(hù)理模式混為一談。循證護(hù)理實(shí)一種工作方法，同時(shí)也是一種觀念或理念，它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在做出臨床判斷是，學(xué)會(huì)查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時(shí)將所得到的科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 循證護(hù)理的實(shí)踐步驟

近年來，循證護(hù)理已經(jīng)在我國護(hù)理領(lǐng)域迅速推廣，循證護(hù)理通過尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。循證護(hù)理包括五個(gè)具體步驟：1）尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化，結(jié)構(gòu)化；2〉根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)，3〉對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)做出符合病人需求的護(hù)理計(jì)劃；5〉實(shí)施該護(hù)理計(jì)劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實(shí)施效果。

3 循證護(hù)理方法的應(yīng)用

3.1循證護(hù)理應(yīng)將文獻(xiàn)綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐

在循證護(hù)理過程中，必須對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻(xiàn)綜述，一般的文獻(xiàn)綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進(jìn)展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也沒有對所選擇的文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點(diǎn)帶有一定得傾向性，收集資料時(shí)常常會(huì)選擇于自己觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)；4〉只對研究結(jié)果作定性總結(jié)，很少對文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評論，對可能存在的偏移沒有進(jìn)行糾正。

而循證護(hù)理要求對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)綜述的過程本身就是一項(xiàng)科學(xué)研究的過程，該過程不同于一般的文獻(xiàn)綜述，表現(xiàn)在以下方面：1〉系統(tǒng)綜述有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新等步驟，因其系統(tǒng)、全面、深入，并包含對文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析，故稱為系統(tǒng)綜述。2〉系統(tǒng)綜合要求在批判、評價(jià)的基礎(chǔ)上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻(xiàn)上存在的傾向性；系統(tǒng)綜述過程是相當(dāng)深入、系統(tǒng)的，例如美國衛(wèi)生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實(shí)踐指南”時(shí)，專家組曾查閱了12個(gè)大型數(shù)據(jù)庫，收集9000多條引注，并評價(jià)和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統(tǒng)綜述”，并從中總結(jié)出“急性疼痛管理的臨床實(shí)踐指南”[8]。

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，更強(qiáng)調(diào)病人的參與意識(shí)，正逐步被應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中[9]，循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，能運(yùn)用于臨床各種疾病的護(hù)理中，并能取得疾病預(yù)防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認(rèn)同[10]。循證護(hù)理實(shí)踐在我國剛剛起步，但只要認(rèn)識(shí)到差距，澄清認(rèn)識(shí)，不斷探索和實(shí)踐，它將為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了機(jī)遇，同時(shí)也使護(hù)理教育、護(hù)理管理面臨挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法[J].中華護(hù)理雜志，200 3（1）：65-68

[2]Mulhall A.Nursing，reseal'oh，and the evidence.Efidencebased Narsing，1998，1：4-6..

[3]譚嫻玲，張竹馨。循證護(hù)理在哮喘患兒家長依從性控制中作用研究。護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（12）：1082-1083。

[4]李雪英，黎方紅。脊髓損傷病人循證護(hù)理探討。護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（8）：67-68。

[5]燕美香.循證護(hù)理在神經(jīng)壓瘡預(yù)防中的初步應(yīng)用。護(hù)理研究，2004，18（3B）：526-527.

[6] Fawcett J.Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing .3rd Ed.Philadeplhia：F.A.Davis Company，1995.2-3.

[7]王吉耀，循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐。北京：科學(xué)出版社，2002.55-68。

篇2

(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐,同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。從這一角度看,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過程。為了改善對病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應(yīng)用;沒有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。

(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價(jià)值。對于防治措施的效果的評價(jià),從隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng),而來自應(yīng)用Meta分析對多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對比于單個(gè)的隨機(jī)對照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實(shí)性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實(shí)性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對照設(shè)計(jì)。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn),但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例—對照研究,尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個(gè)時(shí)間序列,或有干預(yù)或無干預(yù)措施;無對照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn),應(yīng)針對不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計(jì)。例如,評價(jià)診斷方法的價(jià)值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動(dòng)物[1]?；谶@一觀點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來的結(jié)果時(shí)才具有意義[1,5,6]。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對推動(dòng)社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)的重要性,提倡開展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗(yàn)研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評估中一個(gè)真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時(shí)的研究對健康服務(wù)決策帶來的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動(dòng)著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得到普遍重視。國際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價(jià),建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。

2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時(shí)也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們在談及循證醫(yī)學(xué)的時(shí)候,往往無法離開臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點(diǎn)眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實(shí)踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點(diǎn)似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實(shí)踐中提出并檢驗(yàn)假說是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗(yàn),以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實(shí)踐而完成。因此,臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過程中從動(dòng)物到人的種屬差異,但同時(shí)由于研究因素不似實(shí)驗(yàn)研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗(yàn)證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。

(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢。“辨證”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動(dòng)臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。

(3)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(dòng)(七情)以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個(gè)體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時(shí)也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評價(jià)上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會(huì))的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。

(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯(cuò)法等,也有自身獨(dú)特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善?？偟膩碚f,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn)?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢有十分重要的價(jià)值。

4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)

循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點(diǎn)

從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點(diǎn)的討論,我們不難看出,這兩門學(xué)科有著許多共同點(diǎn),可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說,循證醫(yī)學(xué)無任何新意可言。雖然這個(gè)術(shù)語在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會(huì)背景[7]。事實(shí)上,人類社會(huì)自從有醫(yī)療實(shí)踐以來,就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實(shí)踐就是明證?！白C”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認(rèn)為兩門學(xué)科之間無法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對抗的術(shù)語[16]。事實(shí)上,國內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用

總的來說,循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個(gè)領(lǐng)域。從推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。

4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個(gè)新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國國家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時(shí)對符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點(diǎn)在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無法得到恰切的評價(jià);另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個(gè)研究具有不同的結(jié)果時(shí),綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設(shè)性意見;④為進(jìn)一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價(jià)在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動(dòng)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導(dǎo)臨床實(shí)踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學(xué)意義上說,作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點(diǎn)。然而,由于學(xué)科的特點(diǎn)和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個(gè)特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過設(shè)立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評價(jià)[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘怼ＷC候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時(shí),有助于國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。

篇3

術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評價(jià)/Meta

分析。二級：單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非

隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個(gè)國家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的

嚴(yán)格評價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對應(yīng)用的效果

進(jìn)行再評價(jià)［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上

教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實(shí)踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)

科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對機(jī)體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評價(jià)。結(jié)合具

體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究

證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué)［5］。

參考文獻(xiàn)：

［1］張美，陳戰(zhàn)海，柴鐵.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展概述及如何參與循證醫(yī)學(xué)［J］.遼寧中

醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2000,2（4）:241-242.

［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw

eizWedWochenschr,1998,128:181-188.

［3］田新玉，騰書瑤.CochraneLibrary-循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中華圖書館雜志2001

,10(6):19-66.

［4］周曾芬,施德明.循證醫(yī)學(xué)-21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)［J］.云南醫(yī)藥.2001,22

篇4

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻(xiàn)走,而不是從臨床實(shí)踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進(jìn)性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點(diǎn)在于機(jī)理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評論臨床治療效果關(guān)系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實(shí)際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點(diǎn),它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進(jìn)度,是貫穿科研全過程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時(shí),首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,從實(shí)踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對所選課題進(jìn)行查新并進(jìn)行循征醫(yī)學(xué)的評價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思想對科技查新也提出了新的要求:對證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻(xiàn)時(shí),應(yīng)運(yùn)用評價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法,根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設(shè)計(jì),包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項(xiàng)科研課題而制定的總體計(jì)劃與方案。科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問題。美國杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評價(jià)中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強(qiáng)到若分為6級[4]:1級為多個(gè)RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;3級為前瞻性隊(duì)列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗(yàn);5級為專家意見;6級為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個(gè)層次來綜合考慮擬做的研究其科研價(jià)值及應(yīng)用價(jià)值的大小:(1)真實(shí)性的評價(jià):任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實(shí)的,否則將在臨床實(shí)踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對一個(gè)研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià),所獲得的真實(shí)性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實(shí)性。對內(nèi)部真實(shí)性的評價(jià)應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計(jì)是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理。外部真實(shí)性是指研究結(jié)果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價(jià):研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價(jià)值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評價(jià):通過真實(shí)性及臨床重要性的評價(jià)而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)。

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中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中遇到疑難問題時(shí)往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實(shí)際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識(shí)、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實(shí)踐中存在的實(shí)際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實(shí)際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實(shí)際問題的意識(shí)和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)

擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累，重視知識(shí)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識(shí)，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)，提高個(gè)人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價(jià)以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識(shí)，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實(shí)踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實(shí)踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識(shí)的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實(shí)的臨床資料、扎實(shí)的理論知識(shí)、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實(shí)踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動(dòng)力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，把臨床實(shí)踐的精華與理論知識(shí)有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實(shí)并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時(shí)盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會(huì)診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識(shí)面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識(shí)，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實(shí)踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識(shí)組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時(shí)，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實(shí)踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運(yùn)用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識(shí)水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識(shí)和綜合能力的提高除了在臨床實(shí)踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的閱歷與知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實(shí)踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識(shí)面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識(shí)是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財(cái)富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識(shí)的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識(shí)和一定的寫作能力。在研究生臨床實(shí)踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個(gè)案報(bào)道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會(huì)輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項(xiàng)基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識(shí)凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時(shí)產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床教學(xué)以及臨床實(shí)踐是一個(gè)漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識(shí)，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識(shí)，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

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二、循證教育學(xué)的興起

(一)美國的基于科學(xué)的教育。1996年，美國國家研究委員會(huì)制定《國家科學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，影響美國各州的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)化考試。2002年，美國頒布《2001年有教無類法案》，支持中小學(xué)的“基于科學(xué)的教育改革”［3］。為美國開展循證教育學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

(二)英國的循證教育學(xué)。劍橋大學(xué)教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)講座”上，發(fā)表題為“教學(xué)作為基于研究專業(yè)的可能性和前景”的系統(tǒng)研究，它是英國循證教育學(xué)興起的標(biāo)志性文獻(xiàn)［4］。

(三)英美教育界的異見。劍橋大學(xué)教授DavidH．Hargreaves的演講否定當(dāng)時(shí)整個(gè)英國的教育研究狀況。持異議者也不見少，其中以英國開放大學(xué)的MartynHammersley教授與?？巳卮髮W(xué)的GertBies-ta為代表人物［5-6］?！睹绹薪虩o類法案》頒布后，批評聲不絕于耳，認(rèn)為法案過度僵化而犧牲完整的通識(shí)教育，更為人詬病的就是標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)，誤導(dǎo)學(xué)校走上應(yīng)試教育的歧路。

(四)循證教育學(xué)的發(fā)展。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011年全國四年級學(xué)生的閱讀評分與2009相比無改變，但高出1992年4個(gè)百分點(diǎn);八年級學(xué)生平均閱讀評分高出2009年1個(gè)百分點(diǎn)，高出1992年4個(gè)百分點(diǎn)［7］。反對者認(rèn)為，視為金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)不可作為惟一的研究標(biāo)準(zhǔn)。美國學(xué)者Whitehurst提出教學(xué)智慧與實(shí)證依據(jù)平行的“基于依據(jù)的教育”的基本框架，使循證教育學(xué)框架日趨完善［8］?？梢?，美國的“基于科學(xué)的教育”與英國的“循證教育學(xué)”存在差異。

三、國外循證教育學(xué)的現(xiàn)狀

(一)文獻(xiàn)計(jì)量分析。在ERIC教育文獻(xiàn)庫中，檢得循證教育學(xué)文獻(xiàn)3940篇。其文獻(xiàn)分布曲線在2004年后驟然上升并呈持續(xù)態(tài)勢(見附圖)。說明循證教育學(xué)已受到國際教育界的高度關(guān)注。

(二)學(xué)者。荷蘭醫(yī)生CeesVanDerVleuten是首位發(fā)表循證教育學(xué)者，而英國的DavidHHargreaves是首位提出循證教育學(xué)學(xué)科建設(shè)者。英國杜倫大學(xué)RobertCoe教授于1999發(fā)表的“循證教育學(xué)的宣言”，對奠定英國的循證教育學(xué)起了重要的作用［9］。

(三)著作與期刊。在Google引擎中的“圖書”欄中檢得循證教育學(xué)專著共359部，大部分出版于2009年之后。比較突出的是JohnHat-tie領(lǐng)銜新西蘭研究團(tuán)隊(duì)編寫的《可見的學(xué)習(xí)》與美國RobertJ．Marzano領(lǐng)銜編寫的的《有效的課堂指導(dǎo)》。在ERIC文獻(xiàn)庫中，檢得文獻(xiàn)438篇，主要集中于20種期刊。其中收錄該類文獻(xiàn)最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影響因子最大的是《AmericanPsychologist》。

(四)專業(yè)網(wǎng)站。英美有關(guān)循證教育學(xué)的著名網(wǎng)站有:美國的WhatWorksClearinghouse、美國的BestEvidenceEncyclopedia、英國的CenterforEvaluationandAssessment、英國的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。

(五)循證教育研究的成果。美國學(xué)者RobertJ．Marzano運(yùn)用薈萃分析方法，證實(shí)10種課堂教學(xué)方法呈高效應(yīng)值(見附表)。新西蘭學(xué)者JohnHattie顯示，受許多國家政府青睞的多種干預(yù)措施實(shí)際上效應(yīng)值低而成本高。

四、國內(nèi)循證教育學(xué)展望

結(jié)合本系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)的成敗之鑒，對我國開展循證教育學(xué)的三個(gè)層面提出如下建議:

(一)決策者。1．編譯循證教育學(xué)專業(yè)詞匯表:編譯專業(yè)詞匯表，旨在要求學(xué)科帶頭機(jī)構(gòu)能對該學(xué)科的本體概念了如指掌。2．確定我國循證教育學(xué)工作模式:循證教育學(xué)的工作模式迄今尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。3．創(chuàng)建循證教育學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫:創(chuàng)建教育研究文獻(xiàn)庫，是隨機(jī)對照與薈萃分析的絕對必需的外部條件。4．抉擇國家級教育擬定方案:首先要確定當(dāng)前我國迫切需要解決的是哪些問題，然后才能有的放矢地開展循證教育學(xué)。

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【關(guān)鍵詞】 按病種付費(fèi) 積極作用 問題 建議

1 引言

在醫(yī)院發(fā)展的初期，由于疾病種類不同，醫(yī)師技術(shù)水平不同，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平不同等原因，特別是尚未出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，醫(yī)師的治療過程無法規(guī)范有序的進(jìn)行。因此，醫(yī)院通常采取按服務(wù)項(xiàng)目確定費(fèi)用支付額度的醫(yī)療支付方式。20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度大大超過了社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長幅度，超出了廣大居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，"看病貴"已成為了社會(huì)高度關(guān)注的話題。究其原因，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是主要原因之一。因此，按病種付費(fèi)制度的出現(xiàn)與實(shí)施是一種趨勢，在醫(yī)院中開展按病種付費(fèi)制度的試點(diǎn)工作顯得尤為重要。

2 按病種付費(fèi)制度在我國的初步實(shí)施

2.1 按病種付費(fèi)制度的概念： 按病種付費(fèi)（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。它是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個(gè)環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行測算，確定每個(gè)病種各組和不同級別的診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式［1］。

2.2 按病種付費(fèi)制度在我國的試點(diǎn)情況： 單病種付費(fèi)制度起源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家發(fā)展為DRGS，早在上世紀(jì)80年代初期，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了"技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制"，對普通外科20種常見病的住院時(shí)間、檢查時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等環(huán)節(jié)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這應(yīng)該算是單病種付費(fèi)的中國版雛形。2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開展試點(diǎn)工作。2010年，衛(wèi)生部制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，下發(fā)了112個(gè)病種的臨床路徑，選擇了60個(gè)病種開展病種質(zhì)量管理和單病種付費(fèi)試點(diǎn)。

3 我國按病種付費(fèi)制度試點(diǎn)工作中暴露的問題

3.1 醫(yī)院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費(fèi)制度總的來說較為合理，但它會(huì)在一定程度上造成醫(yī)院拒絕接受病情嚴(yán)重的患者，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對單病種收費(fèi)總額總是固定的，而總額是由實(shí)際醫(yī)療支出和結(jié)余部分共同構(gòu)成的。而結(jié)余即是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤所在。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)想方設(shè)法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長的治療時(shí)間，從而導(dǎo)致醫(yī)院想"謝絕"重病患者。

3.2 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性難以確保： 由于各個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源、人群體質(zhì)等差異使得對病種的分級、分等遇到諸多障礙，導(dǎo)致按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)難以確定。如今的按病種付費(fèi)制度還未大范圍推廣，前期的準(zhǔn)備還需要很大的努力。隨著社會(huì)科技水平、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平也與時(shí)俱進(jìn)，這使得單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展與居民的消費(fèi)水平。

4 對完善按病種付費(fèi)制度的建議

4.1 由農(nóng)村向城市逐步推廣： 單病種付費(fèi)模式在我國城市推行得并不是很理想，但在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革中，有部分開拓者嘗試著在農(nóng)村中試行粗獷式的按病種付費(fèi)制度（例如陜西鎮(zhèn)安的按病種定額付費(fèi)和重慶黔江的按病種限額付費(fèi)），并取得較好的效果，為在我國進(jìn)一步推廣按病種付費(fèi)開辟了新的思路。雖然最初在我國探索單病種定額付費(fèi)制度大都是在城市的各大醫(yī)院，他們原本希望通過支付方式的變革，走上內(nèi)涵式的發(fā)展道路。然而，實(shí)際上就粗獷式按病種付費(fèi)制度而言，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展的難度大于在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。從經(jīng)濟(jì)效益上看，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已形成了一個(gè)龐大的利益集團(tuán)，各利益獲得者不愿意也很難把多年來既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費(fèi)制度實(shí)施起來的最大障礙。從病種類別來分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復(fù)、治療費(fèi)用差別比較大、不易分型；而在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要病種是慢性病，病程長、個(gè)體差異大，就更加不易用單病種付費(fèi)來約束。但對農(nóng)村機(jī)構(gòu)而言，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與完善，各項(xiàng)農(nóng)村衛(wèi)生改革興起，正是進(jìn)行新嘗試的好機(jī)會(huì)；加上農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種相對城市的簡單些，有利于單病種付費(fèi)的初期探索。所以將粗獷式按病種付費(fèi)先在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)展起來，在探索過程中吸取失敗教訓(xùn)，借鑒成功經(jīng)驗(yàn)，屆時(shí)再在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣發(fā)展，會(huì)更有效率和效果。因此，按病種付費(fèi)對于農(nóng)村衛(wèi)生有著不可估量的作用［2］。

4.2 提高我國循證醫(yī)學(xué)水平： 循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的又一高峰，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)管理的全新典范。現(xiàn)代各國醫(yī)療系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展水平差異很大，我國的循證醫(yī)學(xué)水平比較落后。通過比較分析我們可以發(fā)現(xiàn)，凡是政府大力推行按病種付費(fèi)的國家，比如美國、英國和澳大利亞，其循證醫(yī)學(xué)水平都比較先進(jìn)。這是因?yàn)榘床》N付費(fèi)以臨床路徑為前提，臨床路徑的發(fā)展以循證醫(yī)學(xué)為科學(xué)基礎(chǔ)，沒有臨床路徑的實(shí)踐，就沒有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評價(jià)。沒有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評價(jià)，就沒有多渠道臨床路徑的發(fā)展。正是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)發(fā)展的弱勢，導(dǎo)致通常只有采取按照服務(wù)項(xiàng)目確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。故而我們應(yīng)重視現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在借鑒外國的先進(jìn)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)又要保持一種具有我國自身特色的醫(yī)學(xué)模式，中外結(jié)合，與時(shí)俱進(jìn)，從而創(chuàng)造一種更有利于實(shí)施按病種付費(fèi)制度的環(huán)境。

4.3 提高醫(yī)院管理水平，增強(qiáng)收費(fèi)透明度：首先，強(qiáng)化醫(yī)院的管理。培養(yǎng)全體醫(yī)務(wù)人員"以人為本"的奉獻(xiàn)精神、全心全意為患者服務(wù)的精神；健全完善醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)全院的精神文明建設(shè)。其次，增強(qiáng)收費(fèi)透明度，完善信息公開制度。讓患者熟知按病種付費(fèi)制度下常見病種的分級、醫(yī)院分級、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個(gè)醫(yī)療過程中醫(yī)療行為的規(guī)范流程，以便形成對醫(yī)療行為的有效監(jiān)督。只有做到一切服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)開支充分透明公開，患者的利益才能得到充分保障。

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循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是臨床診療方法應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)，正確應(yīng)用上述結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后分析。目前心血管疾病的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實(shí)了心血管實(shí)踐中的EBM概念。心血管內(nèi)科因?yàn)槠浼膊I(yè)性強(qiáng)，病情多危重，發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在可能性較大，因此學(xué)習(xí)正確的EBM理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣是改進(jìn)心血管專業(yè)實(shí)習(xí)效果的重要方法。

1加強(qiáng)臨床診治能力的訓(xùn)練

臨床診斷能力是應(yīng)用辨證和邏輯思維的方法，診斷和治療疾病的思維活動(dòng)?？茖W(xué)的診斷過程就是通過對病史、體征、癥狀和輔助檢查結(jié)果的分析，經(jīng)過抽象思維作出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。心血管系統(tǒng)抽象理論多，學(xué)生在大課學(xué)習(xí)中理解本來就較困難，加之部分帶教老師因害怕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，帶教中結(jié)合臨床較少，所以在醫(yī)學(xué)生中存在理論和實(shí)踐都不足的現(xiàn)狀，這造成多數(shù)實(shí)習(xí)生在心血管專業(yè)方面的臨床思維能力欠佳，尤其在橫向思維方面顯得更為不足。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的重要組成部分。臨床醫(yī)師在正確診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種客觀臨床研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能做出科學(xué)的治療決策［1］。在實(shí)習(xí)中加強(qiáng)EBM思維的培養(yǎng)，有利于在實(shí)習(xí)醫(yī)師中更早地建立正確的診斷和治療理念。

2自我學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育模式的更新

臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定了學(xué)生畢業(yè)后自我學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育必不可少，而循證醫(yī)學(xué)思維和方法作為臨床醫(yī)生終身自我繼續(xù)教育的內(nèi)容不斷豐富和更新。實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)中首先接受的是帶教老師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，但是臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)信息不能僅僅來源于教科書、上級醫(yī)生和專家的經(jīng)驗(yàn)或零散的臨床研究報(bào)告，這些信息可能并不確切或已經(jīng)過時(shí)。循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床醫(yī)生對有關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索，獲得無偏倚的相關(guān)結(jié)果，對研究的科學(xué)性進(jìn)行正確判斷，對研究的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，所以與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和文獻(xiàn)檢索顯著不同。例如，在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)首先對某種疾病的病因、診斷、防治或預(yù)后等提出問題，根據(jù)該問題查尋當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，對相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用的可行性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，結(jié)合病人的具體情況和專業(yè)知識(shí)應(yīng)用有關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和采納。這種以問題為導(dǎo)向的循證實(shí)踐過程達(dá)到了更新知識(shí)、自我學(xué)習(xí)、不斷提高的終身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例討論和會(huì)診等醫(yī)療工作中引入循證的臨床實(shí)踐模式，對改進(jìn)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［1］。

3溝通能力的增強(qiáng)能減少醫(yī)患糾紛

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從獲取的客觀信息著手診治病人，可以說開拓了一個(gè)全新的臨床領(lǐng)域，有助于醫(yī)療診治決策的科學(xué)化。科學(xué)化的診治決策首先使患者獲益，其次使醫(yī)療資源得到合理利用，同時(shí)還有利于對醫(yī)務(wù)人員自身的保護(hù)，盡量減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)患關(guān)系在法律上處于平等地位，但是因?yàn)獒t(yī)療信息不對稱，患者和家屬對疾病的診斷、治療、價(jià)格等信息不能得到充分了解，容易產(chǎn)生不信任感，對診斷和治療效果不滿意是醫(yī)患糾紛中患方反映的主要問題［3］，所以運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和相關(guān)結(jié)果，對患方進(jìn)行解釋、溝通，才能做到以理服人，使患者和家屬理解醫(yī)生的診療措施不是個(gè)人的意向，而是建立在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)之上。例如，β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的效果已經(jīng)得到證實(shí)，可以明顯減少心衰患者的死亡率和住院率，隨治療時(shí)間的延長其遠(yuǎn)期效果更加突出，但是部分病人早期服用時(shí)可能產(chǎn)生癥狀加重的表現(xiàn)，這時(shí)醫(yī)生如果從臨床藥物作用機(jī)制和遠(yuǎn)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出發(fā)，多給予解釋和溝通，容易提高患者依從性，從而增強(qiáng)治療效果。

在心內(nèi)科實(shí)習(xí)中，堅(jiān)持給實(shí)習(xí)醫(yī)生灌輸“循證是診療措施出發(fā)點(diǎn)”的觀念，不但有利于其專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，更有利于實(shí)習(xí)醫(yī)生在以后工作中增強(qiáng)化解醫(yī)患糾紛的能力，對培養(yǎng)綜合素質(zhì)有著十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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2 醫(yī)學(xué)生信息素質(zhì)教育的內(nèi)容和要求

對于醫(yī)學(xué)生來說，信息素質(zhì)教育的內(nèi)容和要求應(yīng)充分體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)。參照世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》[1]和我國的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》[2]中對信息素質(zhì)教育的相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)生信息素質(zhì)教育的具體內(nèi)容和要求應(yīng)由以下部分組成。

2.1 信息意識(shí)教育

通過信息意識(shí)的教育要讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到信息以及信息素質(zhì)能力在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究中的作用和價(jià)值；對本學(xué)科專業(yè)的信息，特別是醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿的信息具有敏感性；并有強(qiáng)烈的獲取、利用相關(guān)信息的欲望。

2.2 信息知識(shí)教育

通過教給學(xué)生信息方面的知識(shí)，讓他們了解有關(guān)信息的術(shù)語；熟悉醫(yī)學(xué)信息源，包括正式醫(yī)學(xué)信息源和非正式醫(yī)學(xué)信息源；掌握信息獲取的相關(guān)知識(shí)，包括信息檢索類型、檢索語言、檢索工具、檢索途徑、檢索方法、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索等。

2.3 信息能力教育

（1）信息需求表達(dá)能力。讓學(xué)生能正確分析課題、清晰表達(dá)并提取概念，能運(yùn)用各種檢索技術(shù)制定檢索表達(dá)式，能擬訂合理的檢索策略。

（2）信息獲取能力。讓學(xué)生能根據(jù)信息需求選擇醫(yī)學(xué)信息源，使用適當(dāng)?shù)臋z索方法和檢索途徑完成檢索，能熟悉使用中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、面向公眾的醫(yī)藥信息檢索服務(wù)系統(tǒng)（PubMed）獲取國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息，能熟練使用Baidu學(xué)術(shù)、Google學(xué)術(shù)、醫(yī)學(xué)和健康網(wǎng)站（HON）、醫(yī)源（Medcial Matrix）檢索、收集國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生信息，能使用醫(yī)學(xué)參考工具書解決學(xué)習(xí)、工作中的問題。

（3）信息評價(jià)能力。讓學(xué)生能對檢索效果進(jìn)行評價(jià)，能對獲取的信息的質(zhì)量，特別是網(wǎng)上獲取的信息質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，能對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高質(zhì)量學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行評價(jià)。

（4）信息組織與管理能力。讓學(xué)生能對已獲取的、有價(jià)值的且需要保存的信息進(jìn)行科學(xué)歸類存儲(chǔ)，建立自己的信息庫。

（5）信息傳播交流能力。讓學(xué)生能與別人共享所獲得的信息，善于與病人、病人家屬、同事、公眾進(jìn)行溝通與交流。

（6）信息利用、創(chuàng)新能力。讓學(xué)生在信息利用中能對所獲信息進(jìn)行分析、質(zhì)疑、聯(lián)想、擴(kuò)展，提出自己的新創(chuàng)見。

（7）循證實(shí)踐能力。讓學(xué)生能針對不同的循證需求，選擇、獲取最適宜的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。

2.4 信息道德教育

熟悉與信息使用有關(guān)的道德、經(jīng)濟(jì)、法律和社會(huì)問題，自覺遵守與獲取和使用信息資源相關(guān)的法律、規(guī)定、知識(shí)產(chǎn)權(quán)，自覺保護(hù)病人、同事和他人的隱私。

3 醫(yī)學(xué)生信息素質(zhì)教育是一個(gè)系統(tǒng)工程

醫(yī)學(xué)生的信息素質(zhì)教育不是僅僅局限于為學(xué)生一次性開設(shè)“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用”課就可以完成的，而應(yīng)該貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程[3]，成為一個(gè)系統(tǒng)工程。這個(gè)系統(tǒng)工程應(yīng)包括多個(gè)層次和階段的教育。各個(gè)層次階段的教育對象不同、內(nèi)容不同、教學(xué)方法不同，所達(dá)到的目標(biāo)也有所不同。

3.1 啟蒙教育階段

教育的對象是剛進(jìn)校的新生。教育內(nèi)容是信息和信息素質(zhì)的概念；信息素質(zhì)教育在培養(yǎng)創(chuàng)新型人才中的重要作用；圖書館館藏特點(diǎn)、布局和服務(wù)，圖書館聯(lián)機(jī)書目檢索和使用。授課方式可通過講座、實(shí)地參觀來進(jìn)行。授課人員主要是圖書館員。目的是讓學(xué)生一進(jìn)校就樹立起信息意識(shí)，學(xué)會(huì)充分利用圖書館為自己的學(xué)習(xí)服務(wù)。

3.2 基礎(chǔ)教育階段

教育的對象是本科二、三年級的學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容是有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、信息檢索的基礎(chǔ)知識(shí)；常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、搜索引擎的介紹；醫(yī)學(xué)參考工具書使用。授課方式主要采取課堂理論講授、上機(jī)實(shí)習(xí)等方式進(jìn)行。授課人員是文獻(xiàn)檢索課教師。目的是讓學(xué)生初步掌握信息檢索的知識(shí)和技術(shù)，能初步使用各種醫(yī)學(xué)檢索工具獲取所需信息，解決學(xué)習(xí)中碰到的問題。

3.3 專業(yè)教育階段

教育的對象是本科四、五年級的學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容是醫(yī)學(xué)特種文獻(xiàn)檢索；計(jì)算機(jī)信息檢索技術(shù)；主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和搜索引擎的使用；靈活制定檢索策略、評價(jià)檢索結(jié)果；學(xué)士論文的撰寫。授課方式采用課堂講授、上機(jī)實(shí)習(xí)、研討等方式進(jìn)行。授課人員除了文獻(xiàn)檢索課教師外，還應(yīng)與醫(yī)學(xué)專業(yè)課教師、醫(yī)生相結(jié)合。目的是讓學(xué)生所學(xué)的信息檢索知識(shí)、技能得到擴(kuò)展和提高。能比較熟練地運(yùn)用各種檢索工具收集到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息，擴(kuò)大自己的知識(shí)面，促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)，完成學(xué)士論文的撰寫。

篇10

近幾年來循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，以臨床實(shí)踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。對護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)。因此，循證護(hù)理對護(hù)生臨床實(shí)習(xí)有著重要的作用和意義。

一、循證護(hù)理的產(chǎn)生背景與概念

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-based medicine，EBM）這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。

循證護(hù)理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學(xué)Alba piceuso教授提出，其觀點(diǎn)迅速得到普遍關(guān)注與研究，循證護(hù)理意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂護(hù)理措施。[1]

二、循證護(hù)理的實(shí)施步驟

1、尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關(guān)于長期臥床病人產(chǎn)生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機(jī)制等各種權(quán)威文獻(xiàn)及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進(jìn)行一個(gè)科學(xué)的評價(jià)，判斷其真實(shí)性與可利用價(jià)值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護(hù)理計(jì)劃；例如：利用所搜集到的有價(jià)值的資料結(jié)合病人的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并對該計(jì)劃進(jìn)行一個(gè)科學(xué)的評價(jià)。

5、實(shí)施該護(hù)理計(jì)劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實(shí)施效果。例如：根據(jù)已制定的護(hù)理計(jì)劃，對患者實(shí)施正確的護(hù)理操作。最后對整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行一個(gè)完整的總結(jié)。

三、循證護(hù)理在臨床實(shí)習(xí)中的作用

1、幫助學(xué)生逐步適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)生活

在護(hù)理學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生們在學(xué)習(xí)了大量的書本知識(shí)后，直接接觸臨床實(shí)踐，有時(shí)候并不能馬上適應(yīng)，反而感到手足無措。而循證護(hù)理是理論與實(shí)踐的結(jié)合，它可以幫助學(xué)生進(jìn)行一個(gè)理論與實(shí)踐的過渡。例如：在初次進(jìn)行穿刺操作時(shí)，學(xué)生們可以提前記憶關(guān)于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項(xiàng)，在進(jìn)行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關(guān)知識(shí)，減少出錯(cuò)。這樣循環(huán)往復(fù)，逐步實(shí)現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的過渡，使學(xué)生們臨床實(shí)習(xí)的效果更好。

2、幫助學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實(shí)習(xí)的過程中學(xué)生們面對的是真實(shí)的患者，每一個(gè)患者都有可能會(huì)得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護(hù)理可以幫助學(xué)生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理操作，也可幫助學(xué)生在護(hù)理操作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，幫助患者減輕痛苦，促進(jìn)健康。因此循證護(hù)理在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生提高將理論運(yùn)用到實(shí)踐中的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)。

3、提高臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量

循證護(hù)理以護(hù)理理論為依據(jù)，以護(hù)理實(shí)踐為指導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)護(hù)理工作中僅僅以經(jīng)驗(yàn)為主的護(hù)理方法，將護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)提升到更加科學(xué)的層次，極大地提升了護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)習(xí)的過程中，將循證護(hù)理的科學(xué)方法運(yùn)用在護(hù)士規(guī)劃化培訓(xùn)、護(hù)理查房乃至護(hù)理實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓護(hù)生們在實(shí)習(xí)過程中充分理解循證護(hù)理的深刻涵義，提升臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

四、循證護(hù)理在臨床實(shí)習(xí)中的意義

1、對臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的意義

循證護(hù)理受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生，給護(hù)理學(xué)科帶來了極大的發(fā)展，對護(hù)理學(xué)科而言在臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用循證護(hù)理的科學(xué)方法，有助于護(hù)生將護(hù)理理論與護(hù)理實(shí)踐靈活地結(jié)合運(yùn)用，使護(hù)理理論在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)揮更大的作用，同時(shí)在護(hù)理實(shí)踐中對護(hù)理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學(xué)生們才會(huì)在臨床實(shí)習(xí)中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護(hù)理是一種將權(quán)威的護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐相互結(jié)合的科學(xué)，將循證護(hù)理的科學(xué)方法教授于學(xué)生，不僅能培養(yǎng)學(xué)生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵(lì)學(xué)生在遇到不懂的問題時(shí)能主動(dòng)思考，主動(dòng)求知。這樣既能減輕帶教老師的負(fù)擔(dān)，又使教學(xué)效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學(xué)的護(hù)理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時(shí)又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此循證護(hù)理在臨床上的運(yùn)用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結(jié)

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)將臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題與科研結(jié)果和臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接理論知識(shí)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，確保護(hù)理人員能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護(hù)理自產(chǎn)生以來對護(hù)理學(xué)科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學(xué)的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫸际棺o(hù)理學(xué)科一步步地向更加科學(xué)更加規(guī)范的方向邁進(jìn)。將循證護(hù)理充分應(yīng)用到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理”模式，能使臨床護(hù)理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護(hù)理運(yùn)用到臨床實(shí)習(xí)中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中便能深刻領(lǐng)悟到科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語，在護(hù)理實(shí)踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)得到提高，也能使護(hù)理教育的效果得到改善。

循證護(hù)理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系模式，使護(hù)理擁有豐富而獨(dú)立的護(hù)理體系，讓護(hù)理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值，在整體護(hù)理日以推進(jìn)的情況下，循證護(hù)理憑借其科學(xué)的研究方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄭慧貞.循證護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中的運(yùn)用.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2007.4.

[2]章新瓊，謝倫芳.循證護(hù)理實(shí)踐的障礙因素分析.護(hù)士進(jìn)修雜志2012.10.