導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇心律失常論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

物為最佳選擇論文。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠

的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物

對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時(shí)限延長，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長心臟復(fù)極過程，在動(dòng)作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對(duì)心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長動(dòng)作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個(gè)藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來，但目前尚無資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實(shí)際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示]

以往對(duì)抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個(gè)月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個(gè)/小時(shí)的室早，≤15個(gè)無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個(gè)月后被迫停止

，因?yàn)橛盟幒笃湫穆墒СＶ滤阑蛐男酝２牟∷缆瘦^安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對(duì)莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長期觀察組也未見能降低病死率。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時(shí)增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對(duì)以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動(dòng)也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗(yàn)，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)

態(tài)心電圖監(jiān)測加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者能更好預(yù)測藥物的療效，預(yù)測病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價(jià)值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復(fù)發(fā)心律失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件

。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動(dòng)作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%?？偨Y(jié)13個(gè)共6500個(gè)病例的臨床試驗(yàn)

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對(duì)心臟的作用。而且，

還有對(duì)肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時(shí)不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗(yàn)，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來，（JACC1997）報(bào)告施太可治療室速及室顫的臨床試驗(yàn)共396例，觀察

(34±18)個(gè)月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對(duì)室性心動(dòng)過速安全而有效。我國有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報(bào)道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國外報(bào)道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個(gè)方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險(xiǎn)/效益比最?。?3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時(shí)性意識(shí)喪失，一時(shí)性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂“正常心臟

”，無器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項(xiàng)心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長期觀察中未見心臟的異常現(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：12導(dǎo)體表心電圖、24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好活動(dòng)平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項(xiàng)目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動(dòng)脈造影，平均信號(hào)心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測定。(3)要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心?。?。

上述檢查有時(shí)還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因?yàn)椴坏湫偷脑缙跀U(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動(dòng)過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗(yàn)以及從

臨床試驗(yàn)的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗(yàn)發(fā)表以后，

對(duì)Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識(shí)，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險(xiǎn)是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對(duì)莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對(duì)器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時(shí)的心臟監(jiān)護(hù)，

注意捕捉例如QT間期的延長，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時(shí)處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通常可先用藥物治

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無效時(shí)采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫

、房撲，如無近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對(duì)胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2mg，每2小時(shí)一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識(shí)清楚

、臨床估計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識(shí)障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時(shí)才考慮介入性治療

。目前尚無此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報(bào)道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時(shí)QRS波相對(duì)較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時(shí)靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時(shí)發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見于無器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動(dòng)：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動(dòng)的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時(shí)也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時(shí)誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時(shí)可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時(shí)用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時(shí)

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無條件，可選用延長房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動(dòng)：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對(duì)Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗(yàn)。

(3)室上性心動(dòng)過速：房室折返性心動(dòng)過速和房室旁路折返性心動(dòng)過速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)電擊

復(fù)律。并及時(shí)安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，

因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價(jià)值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時(shí)有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測定對(duì)判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過程的異常極為有用，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動(dòng)態(tài)心電圖：24小時(shí)連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計(jì)算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個(gè)別病人需連續(xù)48小時(shí)以上的

心電圖監(jiān)測。現(xiàn)有Holter軟件已能回報(bào)室性或室上性異位搏動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)的總數(shù)，

每小時(shí)的平均異位搏動(dòng)數(shù)，以及發(fā)作心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2

周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗(yàn)所采用標(biāo)準(zhǔn)

，病人用藥前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過早搏動(dòng)減少≥70%；(

2)成對(duì)室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測：是ICU、CCU主要的監(jiān)測方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動(dòng)脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測心電圖24小時(shí)。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨(dú)立的預(yù)測發(fā)生

室速及室顫的價(jià)值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會(huì)消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期測定，心房內(nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個(gè)早搏）以誘發(fā)心動(dòng)過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

篇2

焦瑛等［3］報(bào)道用平顫膏穴位敷貼治療房顫432例。病人隨機(jī)分為平顫膏治療組和異搏定對(duì)照組。治療組主要藥物組成有元胡、生山楂、黃連、茵陳，該藥經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)工藝提純后再加入適量氮酮滲透劑制成浸膏，裝入7.5cm×2cm大的滲透膜中貼于心俞(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、膻中。貼前先用75%的酒精清潔局部皮膚，再用手指在穴位上摩擦10min左右，以皮膚紅熱為度，將膜面對(duì)準(zhǔn)穴位適當(dāng)用力加壓30s即可，每24h更換1次。療程中除個(gè)別針對(duì)病因用其它藥外，禁用任何抗心律失常藥輔助治療。對(duì)照組用異搏定80mg研末裝膠囊，3次/d口服。治療組顯效率25.38%，有效率59.47%，無效率15.15%，總有效率84.85%；對(duì)照組顯效率23.21%，有效率52.98%，無效率23.81%，總有效率76.19%。穴位敷貼療法治療心律失常最為突出的優(yōu)點(diǎn)是方便，痛苦小，病人樂于接受。

2穴位注射

2.1室性心律失常周慶偉等［4］

報(bào)道用當(dāng)歸液穴位注射治療過早搏動(dòng)41例收效較佳，方法如下：穴位常規(guī)消毒，選用5ml注射器和6號(hào)針頭，針尖垂直刺入內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）穴，上下提插2～3次，有酸脹感后每穴注入6%當(dāng)歸注射液0.5ml，1次/d，10次為1個(gè)療程，總有效率87.8%。

張馨蘭等［5］報(bào)道用穴位注射的方法治療室性期前收縮30例，取穴為內(nèi)關(guān)、神門，穴位注射藥劑為1%利多卡因4ml，30例病人中顯效17例，有效10例，無效3例，總有效率為90.0%。

楊吉第［6］報(bào)道以內(nèi)關(guān)穴槲寄生針穴位注射治療頑固性室性早搏15例，方法：病人取仰臥位，醫(yī)者以一次性空針抽取槲寄生注射液1.5ml(2g/ml)，取內(nèi)關(guān)穴，常規(guī)消毒，直刺1寸，經(jīng)施術(shù)直至“得氣”為標(biāo)準(zhǔn)，抽動(dòng)針?biāo)ㄒ姛o回血，緩緩?fù)谱?，注完留?min，隔日1次，5次為1個(gè)療程，所有患者穴位注射前均記錄心電圖，停治后再復(fù)查1次，結(jié)果15例中治愈8例占53.3%，顯效6例占40%，有效1例占6%，總有效率100%。

劉三太等［7］穴位注射治療室性心律失常30例，治療組取心俞、內(nèi)關(guān)穴，病人坐位略前伏，穴位常規(guī)消毒，用6號(hào)針頭抽取2%利多卡因4ml(80mg)，燈盞花注射液4ml向下直刺略捻轉(zhuǎn)，待局部得氣后回抽無回血時(shí)將藥緩慢注入，每穴2m，出針后用干棉球按壓片刻，1次/d，5次為1個(gè)療程，對(duì)照組采用口服抗心律失常和擴(kuò)管西藥治療，結(jié)果治療組30例經(jīng)1～2個(gè)療程治療，顯效18例占60.00%,有效10例占33.30%，無效2例占6.60%，總有效率為93.40%；對(duì)照組30例顯效12例占40%,有效8例占26.7%,無效10例占33.3%，總有效率70%，治療組在顯效率、有效率、總有效率方面均大于對(duì)照組，有顯著差異(χ2=4.0，P<0.05)。

劉斌［8］報(bào)道在內(nèi)關(guān)穴注射苯腎上腺素、維生素B治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速40例，有效率為82.5%。

曹奕［9］報(bào)道治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速60例患者，隨機(jī)分為穴位注射組和針刺組進(jìn)行對(duì)照觀察，兩組均選內(nèi)關(guān)穴，治療組以5ml消毒注射器抽取新福林10mg，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，常規(guī)消毒后刺入，提插得氣，抽無回血后緩慢推藥，每穴5mg。出針時(shí)用消毒干棉球按壓針孔，避免出血；對(duì)照組取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，常規(guī)消毒穴位皮膚，用28號(hào)2寸毫針刺入，大刺激量提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針20～40min，其間行針3次，結(jié)果：治療組有效率90.0%，對(duì)照組有效率53.3%，顯示兩組療效差異有非常顯著性意義(P<0.01)，穴位注射組療效優(yōu)于對(duì)照組，療程結(jié)束后3個(gè)月，兩組有效率比較，治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.01)，結(jié)論為穴位注射組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于針刺組。

2.2心動(dòng)過緩李淑萍等［10］

報(bào)道穴位注射治療心動(dòng)過緩50例，取心俞穴，患者取伏臥位，穴位常規(guī)消毒，根據(jù)患者胖瘦酌情進(jìn)針深度，藥物為復(fù)方丹參注射液2ml，進(jìn)針后稍加提插待有針感回抽無血后緩慢注入，1次/d，每次取一側(cè)穴，10次為1個(gè)療程。首次取左側(cè)心俞穴注射效果較好，以癥狀消失、心率恢復(fù)為每分鐘62～70次左右、1個(gè)月后隨訪未見復(fù)發(fā)為治愈；50例患者全部治愈，治療最少3次，最多10次，采用本法治療心動(dòng)過緩產(chǎn)生奇效。

2.3各種心律失常王菊光等［11］

報(bào)道小兒病毒性心肌炎心律失常78例效果滿意，方法:取患兒內(nèi)關(guān)穴，局部消毒，用5號(hào)半注射針頭，進(jìn)針約0.5cm左右，回抽無血后注射25%硫酸鎂0.2ml，雙側(cè)穴位注射，7d為1個(gè)療程，可連用兩個(gè)療程，結(jié)果:穴位注射7d后，急性患兒心電圖約90.1%恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)；慢性患兒約54%恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)、且療程短；中毒組硫酸鎂穴位注射治療(不停用洋地黃)3d后，心電圖洋地黃中毒表現(xiàn)消失。

韓勇等［12］用中藥穴位注射治療心律失常47例，取穴1組：心平（經(jīng)驗(yàn)穴，在手少陰經(jīng)上，腕橫紋上3～5寸壓痛點(diǎn)）；2組：厥陰俞、內(nèi)關(guān)、心俞；氣血虛的加足三里、陰虛火旺加太溪、痰火型加豐隆、瘀血加血海，用一次性10ml注射器抽取生脈注射液4ml及復(fù)方丹參注射液4ml，1ml/穴，2d1次，兩組穴位交替使用，10次為1個(gè)療程，結(jié)果治愈5例，好轉(zhuǎn)33例，無效9例，總有效率80.9%。

石雪梅［13］報(bào)道穴位注射治療心律失常28例。選穴:主穴心俞、內(nèi)關(guān)、心俞周圍敏感區(qū)，失眠加神門、前額頭痛加印堂、前側(cè)頭痛加太陽、后側(cè)頭痛加風(fēng)池、頭頂痛加百會(huì)，藥物組成:①安定注射液2mg，5%葡萄糖4ml；②0.1%利多卡因5ml，維生素B110mg；③5%葡萄糖4ml，丹參注射液2ml，注射方法:以上穴位常規(guī)消毒，每穴注入藥物0.5ml，1次/d，5次為1個(gè)療程，用以上方法治療不同年齡組的病人28例，痊愈20例，好轉(zhuǎn)6例，無效1例，有效率96%。

尹克春等［14］用當(dāng)歸注射液治療快速心律失常50例并與30例常規(guī)西藥及30例常規(guī)針刺治療作對(duì)照研究，方法如下：治療組用3ml注射器抽取當(dāng)歸注射液2ml分別刺入雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門穴，有針感后回抽無血將藥物注入，西醫(yī)對(duì)照組則按常規(guī)治療，針灸對(duì)照組毫針針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門穴，留針20min，結(jié)果治療組總有效率88.00%，西醫(yī)對(duì)照組為86.67%，針灸對(duì)照組為70.00%，治療組與西醫(yī)對(duì)照組比較無顯著統(tǒng)計(jì)意義（P﹥0.05）,治療組與針灸對(duì)照組比較有顯著統(tǒng)計(jì)意義（P﹤0.05），中醫(yī)證候療效統(tǒng)計(jì)治療組總有效率為88.00%，優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組的70.00%和針灸對(duì)照組的73.33%（p﹤0.05）。綜合以上研究報(bào)道顯示，穴位注射治療心律失常具有很好的療效，而副作用明顯小于西藥等治療方法。

3穴位埋線

馬逸等［15］報(bào)道穴位埋線治療心律失常30例，應(yīng)用1號(hào)醫(yī)用羊腸線，剪成5～6cm長，在局麻下把羊腸線埋入穴位，基本穴為內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)，結(jié)合辨證心脾兩虛加脾俞、心俞或神門；心氣陰兩虛加三陰交或厥陰俞；心肺氣虛加肺俞、列缺；氣虛血疲加關(guān)元，埋線時(shí)一定要得氣，有針感發(fā)脹或麻時(shí)才能進(jìn)行，每隔15～20d埋線1次，3次為1個(gè)療程，結(jié)果顯效18例，有效10例，無效2例，總有效率為93.3%。

葉珩［16］報(bào)道耳頭體穴聯(lián)合埋線治療心律失常150例，隨機(jī)分A、B、C、D、E組各30例，A耳穴埋線，B頭針治療帶埋線，C體穴埋線，D耳、頭、體穴聯(lián)合埋線，E耳、頭、體穴聯(lián)合針刺。耳穴主穴為心、皮質(zhì)下，配穴：快速型心律失常(指室率>100次/min以上)選擇降率點(diǎn)、神門、耳中，緩慢型心律失常(指室率<60次/min以下)選腎上腺、交感、緣中、興奮點(diǎn)；頭針治療帶：主帶為額旁I帶、額中帶透額頂帶前1/3，配帶:快型選左額旁II帶，慢型選額頂帶后1/3；體穴主穴為內(nèi)關(guān)、郄門、太淵、厥陰俞透心俞、膈俞、膻中、足三里，配穴：快型選神門透靈道、心平透少海、太沖、太溪、三陰交，慢型選神藏、胸1-7夾脊、關(guān)元透氣海、脾俞、腎俞、后溪。結(jié)果：有效率A組80%，B組70%，C組76.7%，D組93.3%，E組90%，提示:耳、頭、體穴聯(lián)合埋線組優(yōu)于其他組，療效高、省時(shí)間。穴位埋線治療心律失常的優(yōu)點(diǎn)是作用時(shí)間長，具有長期療效。

4實(shí)驗(yàn)研究

倪氏［17］等以正常家兔及病理模型家兔作為研究對(duì)象，從肌肉、靜脈或心包經(jīng)“內(nèi)關(guān)”穴注射相同劑量的利多卡因，比較3種途徑給藥所產(chǎn)生的藥效差別，結(jié)果顯示藥物穴位注射在正常家兔和病理模型家兔機(jī)體上所產(chǎn)生的作用與其它給藥途徑頗為不同，正常機(jī)體的經(jīng)絡(luò)穴位組織能減弱藥物的毒性作用，但機(jī)體處于病態(tài)情況時(shí)，經(jīng)脈穴位組織又能增強(qiáng)糾正心律失常作用藥物的效應(yīng)。

徐桂芬等［18］報(bào)道穴位注射生脈注射液對(duì)快速性心律失常家兔心電圖時(shí)相性及心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性的影響，方法：20只家兔隨機(jī)分為模型組、穴位注射干預(yù)1組、穴位注射干預(yù)2組、生脈注射液對(duì)照組，15s內(nèi)耳緣注射腎上腺素(75μg/kg)復(fù)制家兔快速心律失常模型，另取健康家兔5只作為正常組，同步記錄儀同步記錄體表心電圖(ECG)并觀察時(shí)相性變化，檢測心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性，其結(jié)果穴位注射干預(yù)2組、生脈注射液對(duì)照組與模型組比較，快速性心律失常出現(xiàn)時(shí)間延遲（P＜0.05）；穴位注射干預(yù)1組、穴位注射干預(yù)2組與模型組比較，快速性心律失常持續(xù)時(shí)間縮短（P＜0.05）；模型組與正常組比較，Ca2+Mg2+ATP酶活性降低（P＜0．05），結(jié)論是穴位注射生脈注射液延遲快速心律失常出現(xiàn)時(shí)間、縮短其持續(xù)時(shí)間、抑制心肌Ca2+Mg2+ATP酶活性的降低，可能是其防治快速性心律失常的作用機(jī)制之一。

何英［19］報(bào)道觀察穴位注射參附注射液對(duì)緩慢性心律失常的動(dòng)物模型心肌組織Na+K+ATP酶活性以及心電圖時(shí)相性變化的影響，方法：將20只家兔隨機(jī)分成4組，每組5只，分別為空白組、模型組、預(yù)防組和治療組，除空白組外的其它各組通過耳緣靜脈注射鹽酸維拉帕米的方法，復(fù)制家兔緩慢性心律失常的動(dòng)物模型，利用分光光度法及監(jiān)測心電圖的方法觀察穴位注射參附注射液對(duì)心肌組織Na+K+ATP酶活性的影響和心電圖時(shí)相性變化的影響，結(jié)論為以耳緣靜脈注射鹽酸維拉帕米的方法復(fù)制的家兔實(shí)驗(yàn)性緩慢性心律失常模型的心電圖改變基本與人類緩慢性心律失常的心電圖改變相似；穴位注射參附注射液可明顯延緩家兔實(shí)驗(yàn)性緩慢性心律失常模型二度房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的時(shí)間，縮短其恢復(fù)時(shí)間；穴位注射參附注射液具有提高緩慢性心律失常家兔心肌組織Na+K+ATP酶活性的作用，這可能是其預(yù)防和治療緩慢性心律失常的機(jī)制之一。實(shí)驗(yàn)研究表明用穴位給藥法治療心律失常具有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。

5前瞻性研究展望

目前穴位給藥法治療心律失常的研究中均提示該種方法療效顯著且副作用小，但是也存在一些問題，如敷貼給藥的給藥量?。谎ㄎ蛔⑸鋵?duì)穴位作用時(shí)間短、治療繁瑣；而穴位埋線又僅局限于羊腸線的單一刺激、缺少藥物作用，心律失常用藥的基本要求是盡快產(chǎn)生有效且能被很好耐受的藥物濃度，并根據(jù)治療需要盡可能長時(shí)間地保持這一濃度而不引起副作用［20］。因此把藥物作用與長時(shí)間對(duì)穴位的刺激結(jié)合起來進(jìn)行研究是未來的發(fā)展方向。臨床上用穴位給藥法治療其它疾病中有采用穴位埋入用中藥液浸泡后羊腸線的，如治療腰椎間盤突出、慢性胃炎、糖尿病等均有報(bào)道，但尚無采用此方法治療心律失常的報(bào)道，因此篩選出治療心律失常的有效方劑制成上述或者類似的制劑形式應(yīng)用于臨床具有重要的意義。

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［8］劉斌.內(nèi)關(guān)穴注射苯腎上腺素、維生素B,治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1997，4(7):332.

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［11］王菊光，李巖.穴位注射硫酸鎂治療小兒病毒性心肌炎心律失常18例［J］.針灸臨床雜志,1997,13(2):37.

［12］韓勇.中藥穴位注射治療心律失常47例［J］.陜西中醫(yī)，2002，22，（8）：736.

篇3

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來吞咽硬性食物時(shí)出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時(shí)發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時(shí)可見房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速；吞咽唾液及飲溫開水時(shí)心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個(gè)月來自感吞咽碳酸飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測顯示為室上性心動(dòng)過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律?；颊咝呐K超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動(dòng)過速?？诜端麡房?5mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。

例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個(gè)月來進(jìn)餐時(shí)感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無食物通過時(shí)即可停止，當(dāng)再次吞咽時(shí)再發(fā)，無消化不良癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測顯示竇性心律，僅在吞咽時(shí)發(fā)生房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運(yùn)動(dòng)后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測證實(shí)飲用大量冷藏飲料時(shí)立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動(dòng)過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項(xiàng)，囑其避免冷飲。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無癥狀復(fù)發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個(gè)月來感進(jìn)餐時(shí)胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個(gè)月來癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、偶發(fā)性心房顫動(dòng)。食道鋇餐時(shí)未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報(bào)告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報(bào)道約18例。至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動(dòng)過速為多見。簡治芳綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動(dòng)過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性早搏與短陣室性心動(dòng)過速。有時(shí)兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報(bào)告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速、短暫心房撲動(dòng)/陣發(fā)性心房顫動(dòng)；3例房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速。吞咽誘發(fā)心房顫動(dòng)系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測手段先進(jìn)、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)和人們對(duì)此癥的高度重視有關(guān)。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報(bào)告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來文獻(xiàn)報(bào)道老年人發(fā)病率有上升趨勢，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報(bào)道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報(bào)告1例風(fēng)心病，1985年簡治芳等報(bào)告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報(bào)告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報(bào)告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機(jī)理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時(shí)誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時(shí)食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時(shí)，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時(shí)引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點(diǎn)的自律性增高，產(chǎn)生心動(dòng)過速，直至食管內(nèi)無相關(guān)刺激為止。有人做過一個(gè)試驗(yàn)，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無解剖及功能異常者，其吞咽時(shí)誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報(bào)告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動(dòng)刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。

快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對(duì)鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮及其介質(zhì)釋放增多有關(guān)，但是目前較多的報(bào)告提出這種反射仍然是通過迷走神經(jīng)所引起。動(dòng)物試驗(yàn)表明迷走神經(jīng)興奮時(shí)，由于心房肌的不應(yīng)期縮短和復(fù)極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動(dòng)。Suarez等認(rèn)為心房肌不應(yīng)期縮短與傳導(dǎo)延遲同時(shí)存在可導(dǎo)致心房內(nèi)微型折返引起。

2.4臨床表現(xiàn)主要為吞咽食物數(shù)秒鐘后出現(xiàn)心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無暈厥，吞咽干硬食物時(shí)癥狀加重，多數(shù)病例吞咽動(dòng)作停止時(shí)心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動(dòng)脈竇及瓦氏動(dòng)作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對(duì)心動(dòng)過速產(chǎn)生影響。臨床表現(xiàn)與心律失常類型密切相關(guān)。吞咽時(shí)呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴(yán)重不足而發(fā)生暫時(shí)性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時(shí)呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時(shí)伴輕度頭暈。

2.5預(yù)后預(yù)后較佳。文獻(xiàn)中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時(shí)反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報(bào)告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無器質(zhì)性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報(bào)告6例經(jīng)治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應(yīng)用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現(xiàn)對(duì)阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當(dāng)極度竇性心動(dòng)過緩或/及傳導(dǎo)阻滯時(shí)，促使逸搏節(jié)律提早出現(xiàn)。部分患者因內(nèi)科治療無效且癥狀嚴(yán)重者可行食管下段環(huán)行肌切除術(shù)和兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，已達(dá)到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報(bào)道［4］。對(duì)于洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，有人認(rèn)為應(yīng)避免使用洋地黃，因可能促進(jìn)反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報(bào)告。對(duì)于心律失常導(dǎo)致昏厥反復(fù)發(fā)作者，如內(nèi)科治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

摘要：吞咽運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)多種心律失常，有文獻(xiàn)［1］報(bào)道吞咽可誘發(fā)緩慢性心律失常，但吞咽運(yùn)動(dòng)引起陣發(fā)性快速房性心律失常，包括頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等報(bào)道較為罕見。本文報(bào)告6例老年人吞咽誘發(fā)心律失常，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等予以探討。

關(guān)鍵詞：老年人吞咽誘發(fā)心律失常

【參考文獻(xiàn)】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇4

心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及其對(duì)心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對(duì)心肌病變，對(duì)有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時(shí)，抗心律失常藥物對(duì)其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識(shí)。通過實(shí)踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個(gè)體化原則。

抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發(fā)、糾正傳導(dǎo)障礙及消除折返激動(dòng)的發(fā)生。依據(jù)藥物電生理效應(yīng)歸納為4大類。

I類抗心律失常藥物：即膜穩(wěn)定劑主要作用機(jī)制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的快通道鈉內(nèi)向電流，降低動(dòng)作電位，減慢傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期，以及延緩應(yīng)激性的復(fù)極過程。

Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，并能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)中兒茶酚胺誘發(fā)起搏電流。

Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長動(dòng)作電位時(shí)間及不應(yīng)期，延長復(fù)極時(shí)間。

Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動(dòng)作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導(dǎo)系統(tǒng)。

一、I類藥物

1.利多卡因僅應(yīng)用于室性心律失常。負(fù)荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內(nèi)靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。

2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。

3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療。口服初始劑量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。

二、Ⅱ類藥物

美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內(nèi))，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應(yīng)用其他藥物。

三、Ⅲ類藥物

1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少。靜注負(fù)荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復(fù)，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時(shí)總量一般不超過1.2g，最大可達(dá)2.2g。主要不良反應(yīng)為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動(dòng)過緩。尤其對(duì)于心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓變化。

2.索他洛爾用于室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注。

3.依布利特用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及室性心動(dòng)過速。1mg靜脈點(diǎn)滴，10分鐘滴完。

四、Ⅳ類藥物

維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。口服80~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無反應(yīng)，15分鐘后可重復(fù)5分鐘內(nèi)5mg。

篇5

一、匯率對(duì)出口價(jià)格傳遞機(jī)制模型

理論與實(shí)證分析結(jié)果的不同可能源于研究過程中并沒有考慮不同國家的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與進(jìn)出口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。也就是說，匯率對(duì)進(jìn)出口傳導(dǎo)機(jī)制對(duì)不同產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的產(chǎn)品的影響力是不一樣的。MauriceObstfeld就曾經(jīng)提到，相關(guān)系數(shù)和數(shù)據(jù)都表明，對(duì)于貨幣貶值在產(chǎn)品相對(duì)價(jià)格上的影響，在工業(yè)產(chǎn)品分類之間存在相當(dāng)大的差異。

在現(xiàn)實(shí)中，發(fā)達(dá)國家的浮動(dòng)匯率制度并不一定成為其貿(mào)易的阻礙，而實(shí)行出口導(dǎo)向戰(zhàn)略的亞洲國家卻更偏愛于匯率的穩(wěn)定。這與其出口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)是極其相關(guān)的，不同的出口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的匯率對(duì)出口價(jià)格傳導(dǎo)機(jī)制是不同的。這里選用Feenstra（1996）、Yang（1997）、Bodnar（1998）與Dekle(2001)的固定替代彈性出口價(jià)格傳導(dǎo)公式：

從此公式可知，出口國貨幣升值（de<0），會(huì)使以外幣衡量的價(jià)格上升，但是其上升并不是成比例的，即傳導(dǎo)是不完全的。這源于兩個(gè)原因：一是當(dāng)本幣升值時(shí)，進(jìn)口投入成本下降，對(duì)于固定的溢價(jià)來說，出口價(jià)格不需要充分升值；當(dāng)由于進(jìn)口投入成本γ變大時(shí)，這種效應(yīng)會(huì)更為明顯；二是價(jià)格彈性與溢價(jià)會(huì)隨著價(jià)格改變。如果γ=0，溢價(jià)是一個(gè)常數(shù)，本幣的升值對(duì)出口價(jià)格傳導(dǎo)彈性為1。但在這種情況下，本幣升值引起溢價(jià)下降，匯率傳遞是部分的。當(dāng)本幣升值時(shí)，出口商相對(duì)于外國競爭廠商來說成本上升，引起出口商減少市場份額，如（8）式，從而減少了出口商在外國的市場能力與出口者的溢價(jià)。

從公式（9）中，可以看到產(chǎn)品可替代性越高（ρ越大），匯率傳導(dǎo)給本幣價(jià)格機(jī)制越低。原因是更高的ρ與兩國產(chǎn)品更激烈的競爭有關(guān)。如果兩國產(chǎn)品高度替代，競爭性越強(qiáng)，這時(shí)本幣貶值，出口廠商更加容易失去外國市場的份額，為了保護(hù)市場份額，出口廠商會(huì)降低其溢價(jià)，對(duì)出口價(jià)格傳遞機(jī)制減弱。所以，在下列兩種情況下，匯率對(duì)出口價(jià)格傳遞會(huì)較低，一是進(jìn)口的投入品比例高的情況，另一則是與外國產(chǎn)品相似、競爭激烈的產(chǎn)品。這意味著，面臨著更少競爭的產(chǎn)品對(duì)匯率傳導(dǎo)更為敏感：如競爭行業(yè)產(chǎn)品比壟斷行業(yè)產(chǎn)品的匯率傳導(dǎo)機(jī)制敏感程度不強(qiáng)，工業(yè)體所面臨的匯率傳導(dǎo)對(duì)出口產(chǎn)品反應(yīng)更大，交通設(shè)備等工業(yè)品比紡織工業(yè)品的匯率傳導(dǎo)機(jī)制更小等。

二、新興市場體的出口結(jié)構(gòu)與匯率制度選擇

80年代以來，大多數(shù)發(fā)展中國家選擇了外向型經(jīng)濟(jì)策略。整個(gè)東亞各國（地區(qū)）更是以低估匯率為基礎(chǔ)、保持匯率穩(wěn)定來促進(jìn)外向型經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而帶來高速經(jīng)濟(jì)增長的典范。

1．東亞國家匯率穩(wěn)定的選擇

對(duì)于東亞匯率制度的經(jīng)驗(yàn)觀測一般選用外部貨幣法（Frankel-Wei，1994），以瑞士法郎作為計(jì)值貨幣，測算各國匯率對(duì)三種主要貨幣——美元、日元與歐元（或其前身歐洲貨幣單位ECU）的以天為單位的匯率運(yùn)動(dòng)。

Kawai(2002)與MicKinnon對(duì)亞洲外向型國家1990年1月到1997年1月的匯率回歸結(jié)果都表明，香港、韓國、印度尼西亞與泰國明顯釘住美元，臺(tái)灣、泰國、中國大陸、新加坡與馬來西亞也是以正式或非正式形式釘住的一籃子。不過MicKinnon的94年后的回歸結(jié)果也大致提示了亞洲外向經(jīng)濟(jì)體實(shí)際上保持著與美元釘住的穩(wěn)定匯率制度。

97年貨幣危機(jī)沖跨了穩(wěn)定的釘住匯率制度。但危機(jī)幾年之后，經(jīng)濟(jì)學(xué)者通過實(shí)證檢驗(yàn)觀測了東亞國家危機(jī)后的匯率變化趨勢。大部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)危機(jī)后采取獨(dú)立浮動(dòng)的國家實(shí)際上也沒有真正“浮動(dòng)”起來。Calvo與Reinhart(2000)與MasahiroKawai（2004）等都采取外部貨幣法，認(rèn)為這些國家危機(jī)之后已經(jīng)回到了危機(jī)之間的美元本位的安排，RonaldI.McKinnon（2005）更是提出了“東亞重新回到了明顯地釘住美元的匯率制度----至少在以每日為基礎(chǔ)的高頻率水平上是這樣的；東亞國家和地區(qū)共同維持了本幣對(duì)美元的穩(wěn)定?！?/p>

2．東亞國家匯率穩(wěn)定的出口結(jié)構(gòu)因素

以外向型經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略為主的東亞各國有著對(duì)釘住匯率的偏愛本質(zhì)，這主要由各國與地區(qū)的出口特點(diǎn)與結(jié)構(gòu)所決定。最初，東亞經(jīng)濟(jì)體很大程度上依賴對(duì)美國、日本與其他工業(yè)國的進(jìn)出口，與這些國家的出口顯示為比較優(yōu)勢，產(chǎn)品上競爭不明顯，而且出口貿(mào)易集中于初級(jí)與勞動(dòng)密集型產(chǎn)品，進(jìn)口中間品數(shù)量有限，即ρ、γ較小，這一時(shí)期的匯率穩(wěn)定主要是出于遠(yuǎn)期匯率市場缺失與穩(wěn)定物價(jià)名義錨的考慮。但近二十年來，東亞出口發(fā)生了很大變化：

第一，金融危機(jī)前東亞經(jīng)濟(jì)快速增長得益于一個(gè)共識(shí)的因素-梯形貿(mào)易結(jié)構(gòu)的雁形模式。85年的“廣場協(xié)議”迫使日元升值后，日本加快了對(duì)東亞區(qū)域內(nèi)的直接投資，投資額外從1985年的10.32億平均增至1995年178.91億美元，這種以生產(chǎn)為導(dǎo)向的直接投資帶動(dòng)了東亞區(qū)域內(nèi)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的相應(yīng)升級(jí)，東亞其他國家或地區(qū)利用后發(fā)優(yōu)勢繼起追趕，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷趨近?！八男↓垺碑a(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)日益呈現(xiàn)知識(shí)與技術(shù)密集態(tài)勢，同時(shí)高層次服務(wù)業(yè)不斷完善；東盟各國則開始注重由勞動(dòng)密集為主，向勞動(dòng)密集、資本密集及技術(shù)密集并存的結(jié)構(gòu)升級(jí)。不過在此過程中，出現(xiàn)了東亞各國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的偏頗，造成了該地區(qū)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的同化（如表），出口競爭的激烈及經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的單一化，加深了經(jīng)濟(jì)增長的對(duì)外依附性。從表中可以看出，新加坡、韓國等在消費(fèi)類電子產(chǎn)品、電子元件行業(yè)的比較優(yōu)勢異常突出，而東盟國家與中國正加速進(jìn)行產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)，其比較優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)正逐漸從勞動(dòng)密集行業(yè)轉(zhuǎn)為資本密集行業(yè)，在電子產(chǎn)品行業(yè)的比較優(yōu)勢也十分明顯，同時(shí)部分行業(yè)已呈現(xiàn)出技術(shù)資本密集特征。比較上表，上世紀(jì)90年代以來，各國的電子產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，韓國、中國臺(tái)灣、新加坡、馬來西亞、泰國、菲律賓等電子產(chǎn)品出口在世界高科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展中占有重要地位，是支撐該地區(qū)出口的最主要支柱產(chǎn)業(yè)。從這些數(shù)字中可以看出，東亞各國普遍在消費(fèi)類電子產(chǎn)品和電子元件行業(yè)具有比較優(yōu)勢，這必會(huì)導(dǎo)致競爭愈加激烈，產(chǎn)品出口替代彈性較大。

第二，90年代以來國際產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變革，發(fā)展中國家在世界制成品生產(chǎn)和貿(mào)易中開始轉(zhuǎn)向加工出口工業(yè)制成品；一些出口加工工業(yè)發(fā)展較早的新興國家和地區(qū)已開始與發(fā)達(dá)國家之間實(shí)行高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)內(nèi)的水平分工和貿(mào)易，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)迅速向高新技術(shù)方向升級(jí)。如新加坡利用電子信息產(chǎn)業(yè)配套生產(chǎn)能力大幅度提高的優(yōu)勢，以加工貿(mào)易方式同發(fā)達(dá)國家在IT產(chǎn)業(yè)進(jìn)行水平分工，在部分具有優(yōu)勢的產(chǎn)品上，與發(fā)達(dá)國家的跨國公司進(jìn)行研發(fā)、生產(chǎn)的合作，使新加坡高新技術(shù)產(chǎn)品出口占制成品出口比重提高到了70％以上，其中80％是以加工貿(mào)易方式實(shí)現(xiàn)的。而東盟與中國等利用當(dāng)?shù)貏趧?dòng)力的價(jià)格和文化素質(zhì)優(yōu)勢，大規(guī)模從事技術(shù)產(chǎn)品生產(chǎn)的本地化加工。這種進(jìn)口中間品，并通過加工貿(mào)易出口的形勢必定使得匯率的變化對(duì)出口價(jià)格傳導(dǎo)的機(jī)制因?yàn)閷?duì)中間品進(jìn)口價(jià)格反向傳導(dǎo)而減弱。

第三，出口結(jié)構(gòu)的變化還體現(xiàn)在東亞經(jīng)濟(jì)體產(chǎn)業(yè)內(nèi)部貿(mào)易上。東亞內(nèi)部貿(mào)易現(xiàn)在顯得更為重要：如2004年中國區(qū)內(nèi)貿(mào)易占35%；而對(duì)于東亞大多數(shù)其它國家或地區(qū)，區(qū)內(nèi)貿(mào)易所占份額更大。對(duì)于大多數(shù)國家或地區(qū)，與美、日、歐之間的區(qū)際貿(mào)易占10%以上。一方面，各國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷趨近，另一方面，各經(jīng)濟(jì)體通過國際貿(mào)易與直接投資參與區(qū)域內(nèi)國際分工和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，增加了中間產(chǎn)品的流動(dòng)規(guī)模。

這些因素使得ρ、γ值不斷上升，從而導(dǎo)致匯率傳導(dǎo)η值趨于減小。

三、政策含義與借鑒

匯率波動(dòng)對(duì)各國出口的作用表現(xiàn)是不相同的，與發(fā)達(dá)國家不同，匯率波動(dòng)在新興市場體會(huì)抵制出口。

1．政策結(jié)論

若一國出口產(chǎn)品在國際市場上有著較多相似產(chǎn)品、競爭激烈或需進(jìn)口大量中間品時(shí)，此種貿(mào)易結(jié)構(gòu)下的出口具有一定剛性，對(duì)價(jià)格變動(dòng)不敏感，這意味著匯率的貶值對(duì)貿(mào)易促進(jìn)作用是有限的。故我們可以說，匯率不變的成本較小；但新興市場體由于遠(yuǎn)期外匯市場的不完全性，為了抵消外匯市場缺失的影響，政府一般提供非正式的套期保值機(jī)制，即保持短期和中期匯率的穩(wěn)定，可以有效地減少貿(mào)易商的交易成本，匯率穩(wěn)定收益較為明顯。從成本收益角度考慮，該國政策會(huì)極大地傾向于以每日為基礎(chǔ)的高頻的匯率穩(wěn)定。

所以多數(shù)新興市場國家如果以促進(jìn)出口為重要目標(biāo)，可以實(shí)施相對(duì)固定的匯率制度；當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化，金融市場更為完善時(shí)，采取相對(duì)浮動(dòng)匯率制度則更為合適。

2．對(duì)中國的借鑒

中國的外貿(mào)從總體上來講一直處于初級(jí)產(chǎn)品出口競爭力下降、工業(yè)制品出口競爭力持續(xù)上升的階段，高新技術(shù)產(chǎn)品也取得了長足發(fā)展，出口逐年增加，顯示了中國外貿(mào)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。從1999年起,中國電子產(chǎn)品的出口成為第一大類出口產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近10年中國電子信息產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)增長迅速，平均每年遞增32.2%。中國的貿(mào)易結(jié)構(gòu)日漸與東亞各國趨同。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，在2003年雙邊貿(mào)易中，中國的出口與東盟出口前十位產(chǎn)品中有六位是雷同，主要集中在機(jī)械與電子產(chǎn)品上。同時(shí)，我國的制成品出口很大部分來源于加工貿(mào)易。加工貿(mào)易進(jìn)出口總額在2003年為55.2%。即使高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)也僅從事一些產(chǎn)品的來料加工和裝配，以研究、開發(fā)和生產(chǎn)為特征的產(chǎn)業(yè)格局還初顯雛形，有著較大的進(jìn)口依存度。

現(xiàn)行貿(mào)易結(jié)構(gòu)下的“出口至上”戰(zhàn)略造就了大量貿(mào)易順差，對(duì)于匯率穩(wěn)定無法起到正面效應(yīng)。近年來隨著國際貿(mào)易的磨擦，成為“人民幣升值風(fēng)波”的起始原由。當(dāng)前的出口結(jié)構(gòu)與匯率選擇出現(xiàn)了明顯矛盾：從出口狀況來看，由于出口結(jié)構(gòu)還沒有根本性提升，出口越是增加，貿(mào)易條件越是惡化，反過來出口就得越多。這種情況決定了中國不具備大幅升值的客觀條件，但增加人民幣匯率彈性是不可回避的趨勢。對(duì)于中國這樣的大國而言，需注意的是：（1）提升產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)及至于貿(mào)易結(jié)構(gòu)是匯率最終浮動(dòng)的基礎(chǔ)；（2）外向型戰(zhàn)略不僅有收益，長期來看具有更大的成本。外向型戰(zhàn)略收益早已是收益遞減，傳統(tǒng)貿(mào)易部門并不是生產(chǎn)力的唯一來源，其它非貿(mào)易部門如技術(shù)、軟件發(fā)展、金融與服務(wù)同樣具有正的溢出效應(yīng)。

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篇6

（二）加大市場監(jiān)督管理，規(guī)范旅游運(yùn)行機(jī)制要始終堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，企業(yè)主體”的市場運(yùn)營方針，將政府監(jiān)督管理貫徹到旅游產(chǎn)業(yè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去，建立健全旅游運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范旅游市場，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營行為。堅(jiān)持監(jiān)督管理與創(chuàng)新機(jī)制的相輔相成，監(jiān)督管理是創(chuàng)新機(jī)制平穩(wěn)運(yùn)行的必要前提，創(chuàng)新機(jī)制是強(qiáng)化監(jiān)督管理的重要工具，所以，必須保持二者之間的協(xié)調(diào)性。

（三）整合旅游資源，進(jìn)行整合營銷分區(qū)營銷、單一經(jīng)營過于身單力薄，很容易墨守成規(guī)，導(dǎo)致發(fā)展片面。只有整合旅游資源，進(jìn)行整合營銷，才能保證旅游市場均衡發(fā)展。云南與泰國、柬埔寨、孟加拉、印度等國相距不遠(yuǎn)，和四川省隔江相望，與自治區(qū)相連。能夠保證云南在區(qū)域內(nèi)整合的同時(shí)，進(jìn)行區(qū)域外整合，國際、國內(nèi)、省內(nèi)全面整合，實(shí)現(xiàn)打造云南旅游帝國的愿望。

（四）借助網(wǎng)絡(luò)營銷工具，提升云南旅游產(chǎn)業(yè)知名度隨著經(jīng)濟(jì)、科技的高速發(fā)展，我們已經(jīng)全面進(jìn)入信息時(shí)代、科技時(shí)代。地球村已經(jīng)不再是夢想，我們被網(wǎng)絡(luò)這張無形的網(wǎng)聯(lián)合成一個(gè)大整體。截止到2013年底，中國網(wǎng)民數(shù)量已經(jīng)突破6億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到45%，超過世界平均水平。所以，云南旅游產(chǎn)業(yè)要抓緊借助網(wǎng)絡(luò)營銷工具，及時(shí)了解、掌握大眾的旅游消費(fèi)需求，搜索、學(xué)習(xí)先進(jìn)的營銷經(jīng)驗(yàn)；時(shí)刻關(guān)注旅游發(fā)達(dá)省市的發(fā)展?fàn)顩r，明確自身不足，加強(qiáng)決策準(zhǔn)確性；完善自身旅游信息網(wǎng)，憑借網(wǎng)絡(luò)旅游促銷高效、快速的優(yōu)勢，拓展?fàn)I銷范圍和銷售渠道。

（五）細(xì)化消費(fèi)者需求，量身定做旅游方案旅游產(chǎn)業(yè)說白了就是通過旅游資源和旅游設(shè)施向旅游者提供旅行游覽服務(wù)的行業(yè)，其面對(duì)、服務(wù)的主體是旅游者。由于旅游者的出生背景、社會(huì)階層存在著不同，使得他們的品味觀念、消費(fèi)需求都有所不同，進(jìn)而導(dǎo)致了消費(fèi)市場的差異性。旅游市場想要滿足每一個(gè)消費(fèi)者的需求，就必須將大的整體細(xì)化為許多不同的小市場，為每一個(gè)不同的小市場制定特有的發(fā)展目標(biāo)。例如，依照區(qū)域、層次、性質(zhì)等規(guī)劃出民俗文化風(fēng)格旅游、自然生態(tài)旅游、探索開發(fā)性旅游，因地制宜，擴(kuò)大市場占有率。

篇7

完善市場經(jīng)濟(jì)，加強(qiáng)市場經(jīng)濟(jì)的法治化，一直是發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的根本。但是，就現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)而言，完善的市場經(jīng)濟(jì)更應(yīng)該是一種基于信用機(jī)制的經(jīng)濟(jì)體制。對(duì)此，我國的民商法律有明確的表述，如《民法通則》第4條規(guī)定，民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠實(shí)信用的原則?！镀睋?jù)法》第10條規(guī)定，票據(jù)的簽發(fā)、取得和轉(zhuǎn)讓，應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用的原則，具有真實(shí)的交易關(guān)系和債權(quán)債務(wù)關(guān)系。

《合同法》第6條亦規(guī)定，當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則?？梢哉f，與信用相關(guān)的法則滲透了我國整個(gè)調(diào)整市場經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的法律規(guī)范。我國藥品市場已初具規(guī)模，在供銷鏈鏈接、競爭機(jī)制、價(jià)格形成與管理、品質(zhì)保證、廣告管理等諸方面雖取得一定的成績，但在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，制售假劣藥品行為和違法經(jīng)營等行為屢禁不止，即使進(jìn)行突擊大檢查或“嚴(yán)打”等手段，在地方保護(hù)主義等防護(hù)傘下也只是治標(biāo)的辦法，可以說，醫(yī)藥市場依舊面臨著嚴(yán)重的信用缺失問題。

一、我國醫(yī)藥市場主體信用缺失現(xiàn)狀

1．1廣義藥品市場的主體信用缺失

廣義的藥品市場主體信用，是指藥品市場的主體(包括藥品研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營和使用的企事業(yè)單位)在微觀經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，以誠實(shí)守信的態(tài)度開展經(jīng)營活動(dòng)，遵守契約關(guān)系規(guī)則，合理追求利潤最大化的意志與能力。它包括很多方面的信用，諸如財(cái)務(wù)信用、合同信用、借貸信用等等。現(xiàn)今廣義上的藥品市場主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場交易行為主體之間嚴(yán)重缺乏信任；合同信譽(yù)遭到嚴(yán)重破壞，債務(wù)糾紛不斷；市場交易行為的失信。

1．2狹義的藥品市場主體信用缺失

狹義的藥品市場主體信用是指藥品市場的主體在研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營和使用等過程中，為保證藥品的安全、有效而遵守藥品監(jiān)督管理部門制訂的各項(xiàng)法律、法規(guī)以及有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量管理規(guī)范的意志和能力，并因此取得社會(huì)信任的程度j。現(xiàn)今狹義上的藥品市場主體信用缺失主要表現(xiàn)在：市場主體在設(shè)立過程中存在不規(guī)范行為，內(nèi)部制度不健全；市場經(jīng)濟(jì)秩序混亂；在藥品研制環(huán)節(jié)，研制不規(guī)范、資料造假等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生；在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，企業(yè)經(jīng)營者的責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和守法經(jīng)營意識(shí)淡漠，忽視質(zhì)量管理，把產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)設(shè)備、管理制度等作為應(yīng)付檢查的擺設(shè)；在藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)，經(jīng)營企業(yè)過多過亂、層層加價(jià)，出租柜臺(tái)、掛靠經(jīng)營、虛假廣告、非法市場等不法經(jīng)營行為屢禁不止；在藥品使用環(huán)節(jié)，降低質(zhì)量要求或者從非法渠道采購藥品的問題在基層和農(nóng)村仍然存在，不合理用藥現(xiàn)象較多；不正當(dāng)競爭屢禁不止。

二、針對(duì)當(dāng)前法律環(huán)境，我國藥品市場中信用法律制度的建立所遇問題

2．1上位法的缺失

近期，全國不少地區(qū)紛紛著手重建社會(huì)信用。但是從各地建設(shè)社會(huì)信用體系的試點(diǎn)情況來看，推進(jìn)社會(huì)信用制度建設(shè)的最大障礙是法律障礙，因?yàn)槟壳霸谖覈袥]有一部國家法律涉及到社會(huì)信用體系的基本構(gòu)架與實(shí)施細(xì)則。

在藥品市場信用方面，盡管國家食品藥品監(jiān)督管理局于2004年9月出臺(tái)了《藥品安全信用分類管理暫行規(guī)定》(后文簡稱暫行規(guī)定)，此規(guī)定對(duì)信用信息檔案的建立和交流、信用等級(jí)的定義與分化、企業(yè)信用的激勵(lì)與懲戒及其監(jiān)督管理四個(gè)方面做了詳細(xì)的要求，是對(duì)企業(yè)信用的征信和信用評(píng)價(jià)的有效嘗試，但在實(shí)際操作過程中，因缺乏上位法的支撐，往往規(guī)定中所要求的款項(xiàng)不能實(shí)行或不能達(dá)到立法本意。如對(duì)失信企業(yè)的信息披露，因現(xiàn)行法律只限定了誠實(shí)守信的原則，而《行政處罰法》、《行政許可法》及《藥品管理法》都沒有明確規(guī)定信息披露的對(duì)象，是否可以對(duì)公眾公布，為避免對(duì)外公布企業(yè)信息的行政訴訟，藥監(jiān)執(zhí)法部門只能在系統(tǒng)內(nèi)披露企業(yè)失信信息，從而導(dǎo)致了企業(yè)失信成本過低。

2，2現(xiàn)有規(guī)定的操作性不強(qiáng)

除了上述《暫行規(guī)定》在信息披露方面的難點(diǎn)外，《暫行規(guī)定》在實(shí)際操作中也存在懲戒和激勵(lì)的措施過少過輕的問題。一些懲戒措施對(duì)企業(yè)的失信行為懲罰過輕，同時(shí)對(duì)企業(yè)守信行為的激勵(lì)過少，從而既起不到對(duì)企業(yè)失信的懲罰作用也激勵(lì)不了企業(yè)自動(dòng)守信。

2．3信息記錄不完全，缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)

因《暫行規(guī)定》對(duì)信用檔案中應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容也沒有統(tǒng)一的說法，其中第六條、第七條分別規(guī)定了信用檔案應(yīng)該包括和不應(yīng)包括的內(nèi)容，但規(guī)定中限定檔案內(nèi)容不包括藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)政策調(diào)整范圍之外的行為，其具體是什么并未明確，所以造成各地的藥品企業(yè)信用檔案內(nèi)容不一、信息記錄也不完整。同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)，各地對(duì)《暫行規(guī)定》中信用評(píng)價(jià)原則的理解不同，實(shí)際操作中掌握的尺度也不一樣，往往只有定性的指標(biāo)，缺乏一個(gè)定量的指標(biāo)。

三、國外設(shè)立的有關(guān)信用的法律制度及其特點(diǎn)

歐美發(fā)達(dá)國家的信用市場經(jīng)過數(shù)百年的培育和發(fā)展，形成了比較完善的信用體系和管理機(jī)制。一方面，通過長期的市場競爭和交易制度的完善，培育起了“講信譽(yù)者生存、不講信譽(yù)者淘汰”的良好信譽(yù)機(jī)制和信用環(huán)境。另一方面，這些國家大多都以立法的形式保證了信息披露公平、公正和迅捷，并通過完善非政府的市場信息披露和社會(huì)信用評(píng)級(jí)體系，進(jìn)一步增強(qiáng)了市場的公開和透明，最大限度地降低了信用交易雙方的信息不對(duì)稱，使授信方能夠更加準(zhǔn)確地掌握受信企業(yè)的信譽(yù)、信用狀況，以較低的成本和較高的準(zhǔn)確性甄別出不同信譽(yù)價(jià)值的企業(yè)類型，實(shí)現(xiàn)了信用市場中唯一穩(wěn)定的博弈均衡(授信，守約)J。上述2個(gè)方面使信用市場中的違約率大大降低，同時(shí)也使授信方判斷的受信企業(yè)違約概率維持在較低的水平上，從而形成提供信譽(yù)資源與信用資源的激勵(lì)和有效供給。

3．1國外信用管理的立法簡述

在世界上信用管理相關(guān)法律比較健全的國家基本上都是發(fā)達(dá)國家，因?yàn)橹挥惺袌錾闲庞媒?jīng)濟(jì)成分相當(dāng)大時(shí)各類信用管理服務(wù)才出現(xiàn)，才需要信用管理相關(guān)的基礎(chǔ)法律來維持市場規(guī)則，只有信用管理專業(yè)法律健全的國家，才能上升為征信國家。

美國在信用管理上的相關(guān)法律、法規(guī)目前已有l(wèi)7部，涉及信息采集、加工、傳播、使用等各個(gè)主要環(huán)節(jié)，《公平信用報(bào)告法》是其核心法律。1995年10月，歐洲會(huì)議通過了歐盟的《個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)綱領(lǐng)》，這是歐盟在信用領(lǐng)域的第一個(gè)公共法律。與美國不同的是歐盟建立資信評(píng)估體系是以政府為主導(dǎo)，而美國建立市場評(píng)估體系是以市場為主導(dǎo)。

在亞洲，有消費(fèi)者信用管理專業(yè)法律的國家和地區(qū)包括13本、韓國、臺(tái)灣、香港。

3．2國外信用管理法律的特點(diǎn)

3．2．1有關(guān)信用管理的法律規(guī)范比較完善從整體上了解，發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家有著比較完善的法律規(guī)范，所有現(xiàn)行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、傳播及使用等環(huán)節(jié)，并且整個(gè)法律體系不僅包括對(duì)個(gè)人信用體系的規(guī)制也包括對(duì)企業(yè)及政府信用體系的規(guī)制。

(1)有著市場化程度較高的信息中介服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得政府不必親自參與信用信息的收集和評(píng)價(jià)，專業(yè)化的中介機(jī)構(gòu)可為其提供信用信息，在信用信息收集、加工和傳遞方面更有效率同時(shí)也減少了政府成本。(2)法律對(duì)提供信用信息的中介機(jī)構(gòu)也有較多完備的規(guī)制，使得中介機(jī)構(gòu)能提供有效信息。(3)建立了信息公開的法律制度，如1966年頒布的《信息公開法》和1976年頒布的《陽光下的聯(lián)邦政府法》使得許多案件調(diào)查過程和方式都及時(shí)傳遞給公眾和企事業(yè)單位，保障和增強(qiáng)了政府的信用度。

3．2．2致力于維護(hù)市場公平競爭從外國信用管理專業(yè)法律的立法角度看，主要通過以下原則來維護(hù)市場公平競爭：(1)消除信用交易中的信息不對(duì)稱影響的原則。(2)金融機(jī)構(gòu)平等和正當(dāng)經(jīng)營的原則。(3)控制信用工具發(fā)行的原則。(4)強(qiáng)制性開放征信數(shù)據(jù)原則。(5)指導(dǎo)征信機(jī)構(gòu)的工作方式，并使其提供真實(shí)信息的原則。除法律外，美國政府還出臺(tái)了一些信用管理有關(guān)的規(guī)則，最著名的有“統(tǒng)一消費(fèi)者信用準(zhǔn)則”和“統(tǒng)一商業(yè)準(zhǔn)則”。(6)法律系統(tǒng)配套，具有相容性。

3．2．3具有保證信用法律體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的獎(jiǎng)懲機(jī)制為使得信用管理法律有效的執(zhí)行，發(fā)達(dá)國家都有各自保證信用法律正常運(yùn)轉(zhuǎn)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

四、建立和完善藥品市場信用法律制度的探索

4．1對(duì)廣義藥品市場的主體信用缺失規(guī)制的建議

4．1．1設(shè)立懲罰失信行為的法律規(guī)范，提高失信者失信成本現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)中，信用不僅僅是一個(gè)道德范疇，更是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇。因此，信用問題就不僅僅是一個(gè)道德問題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題、法律問題。法律與道德應(yīng)當(dāng)相輔相成，相互促進(jìn)，如果法律無所作為，道德也是蒼白無力的。假、冒、偽、劣產(chǎn)品充斥市場，合同違約、商業(yè)欺詐隨處可見，三角債、拖欠款和銀行不良債權(quán)反復(fù)出現(xiàn)。造成上述信用危機(jī)的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信懲處機(jī)制，加上執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究，就使得法律規(guī)范力和強(qiáng)制力居然成為對(duì)市場交易中的失信行為毫無辦法的軟約束。

我國的《民法通則》、《合同法》和《反不正當(dāng)競爭法》規(guī)定了誠實(shí)信用原則，作為民事行為的指導(dǎo)性原則。但在司法實(shí)踐中，上述法律都沒有可操作性的條款，針對(duì)性也不強(qiáng)，對(duì)于個(gè)人失信行為沒有明確規(guī)定懲罰力度和方式。這種信用法律制度的真空狀態(tài)，使失信者的失信行為不僅得不到應(yīng)有的懲罰，而且客觀上降低了失信者的失信成本，對(duì)失信者的失信行為實(shí)際上是一種鼓勵(lì)。低微的“失信成本”顯然不足以起到懲前毖后的作用。

4．1．2設(shè)立采集和使用信用信息的法律規(guī)范，提高社會(huì)信用信息對(duì)稱程度目前，我國的經(jīng)濟(jì)體制正處于由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的過渡階段，資信服務(wù)行業(yè)也還在建立過程之中。只有對(duì)信用信息的來源和取得方式，對(duì)信用信息的采集和使用作出明確的法律規(guī)定，才能確保信用信息的完全和對(duì)稱。事實(shí)上，當(dāng)前我國信用信息的采集和使用并沒有法律依據(jù)。由于信用信息的相對(duì)封閉和分散，或者對(duì)信用信息的采集和共享缺乏相關(guān)的法律限制，都可能造成市場主體信用信息不完全或不對(duì)稱。而信用信息不完全或不對(duì)稱的直接后果就是不公平使用信用信息，從而造成信用混亂。

篇8

在貸款利率管制下，利息收人增長主要依賴規(guī)模擴(kuò)張；放松管制后，客戶選擇更為重要。中小企業(yè)融資渠道窄，議價(jià)能力相對(duì)較弱，是大銀行在競爭利率環(huán)境下的重要客戶群體。香港利率市場化完成后，匯豐銀行持續(xù)壯大以中小企業(yè)為主要服務(wù)對(duì)象的工商業(yè)務(wù)，2013年工商業(yè)務(wù)凈利息收入占全部凈利息收入的比重達(dá)到28%,較利率市場化完成初期的2002年提升11個(gè)百分點(diǎn)。年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2012年四大行在降息和放寬貸款利率下限的環(huán)境下，貸款平均收益反而均有所提升，這也是得益于中小微企業(yè)貸款占比提高。

（二）凈利息收入地位不斷下降。

存貸款利率完全市場化后，大銀行通過深入挖掘客戶金融需求，提升綜臺(tái)服務(wù)能力，大力發(fā)展中間業(yè)務(wù)，能夠弱化收入和利潤對(duì)利率的敏感性。香港2001年存款利率完全市場化后，恒生銀行和匯豐銀行凈服務(wù)費(fèi)收入的比重均呈明顯的上升趨勢。2000至2013年，恒生銀行凈服務(wù)費(fèi)與凈利息比由O.18升至0.32，最高時(shí)達(dá)到0.47；匯豐銀行升幅更大，由0.29升至0．50，最高時(shí)達(dá)到0.57，而2013年四大行的平均值為0.25，中間業(yè)務(wù)仍有很大拓展空間。

（三）存貸凈息差保持相對(duì)穩(wěn)定。

通常認(rèn)為，存貸款利率完全市場化將導(dǎo)致息差收窄，但從經(jīng)驗(yàn)看，大銀行可以保持穩(wěn)定。2001年香港完成利率市場化，次年恒生銀行凈息差卻上升14個(gè)基點(diǎn)，近10年凈息差也是在特定區(qū)間內(nèi)波動(dòng)，并且波動(dòng)性遠(yuǎn)小于市場波動(dòng)。匯豐銀行和恒生銀行的年波動(dòng)性（標(biāo)準(zhǔn)差除以均值）分別為0.10和0.12，而同時(shí)期香港銀行同業(yè)隔夜拆出利率的年波動(dòng)性要大得多，可達(dá)1.11。從統(tǒng)計(jì)上看，這是因?yàn)樯①Y產(chǎn)平均收益與付息負(fù)債平均成本高度相關(guān)（匯豐、恒生的相關(guān)系數(shù)均為0.99），有效緩沖和抵銷了市場波動(dòng)。更深入地看，是銀行積極應(yīng)對(duì)的結(jié)果，如優(yōu)化存貸款定價(jià)、發(fā)展中間業(yè)務(wù)、拓展中小企業(yè)等。內(nèi)地也表現(xiàn)出類似的特征，市場化定價(jià)的理財(cái)產(chǎn)品預(yù)期收益率與貸款利率的相關(guān)系數(shù)已由2010年前的0．69升至0.8l。

二、利率市場化下信貸管理發(fā)展的趨勢

（一）管理重心更趨向中小企業(yè)。

中小企業(yè)業(yè)務(wù)占比提升導(dǎo)致承擔(dān)的信用風(fēng)險(xiǎn)增加，信貸管理重心也面臨調(diào)整。一是建立防火墻，優(yōu)化管理體制。在經(jīng)濟(jì)下行期，中小企業(yè)容易集中暴露風(fēng)險(xiǎn)，為避免業(yè)務(wù)線之間的風(fēng)險(xiǎn)傳染，可將其劃歸專門的子公司或事業(yè)部經(jīng)營。如匯豐銀行在向亞太其他地區(qū)擴(kuò)張的同時(shí)，其旗下的恒生銀行事實(shí)上已成為匯豐服務(wù)香港中小企業(yè)的重要平臺(tái)。二是選好客戶，有效分散風(fēng)險(xiǎn)。中小企業(yè)客戶增加并不等于風(fēng)險(xiǎn)分散。如鋼貿(mào)貸款“市場+擔(dān)保公司+商戶”的模式將借款人“捆綁”在一起，風(fēng)險(xiǎn)傳染很快。因此，只有均衡拓展若干領(lǐng)域的中小企業(yè)，才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)。三是配足力量，消除信息不對(duì)稱。中小企業(yè)業(yè)務(wù)更加依賴“軟信息”，需要大量人力投入。如工行每億元貸款對(duì)應(yīng)員工人數(shù)約4.5人，而以小微企業(yè)業(yè)務(wù)為主的泰隆銀行則多達(dá)15人；以小額貸款為主的格萊珉銀行更是高達(dá)360人（折合人民幣）。

（二）業(yè)務(wù)發(fā)展更突出價(jià)值創(chuàng)造。

利率市場化下大銀行將更加注重風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡。一是風(fēng)險(xiǎn)管控“精耕細(xì)作、精打細(xì)算”。銀行風(fēng)險(xiǎn)排序更多考慮綜合回報(bào)，風(fēng)險(xiǎn)管控不僅是在“做與不做”之間劃底線，還須針對(duì)各類客戶潛心研究“怎么做”的信貸模式和策略。二是定價(jià)模型更加全面精確。在貸款期限、還款付息方式、違約概率、綜合回報(bào)、成本水平、損失比率、經(jīng)營目標(biāo)、市場供求等更多因素上體觀差異化。三是組合管理助力風(fēng)險(xiǎn)收益平衡。研究表明，金融機(jī)構(gòu)資產(chǎn)回報(bào)差異有91%源于資產(chǎn)配置，僅不足9%可由市場時(shí)機(jī)和個(gè)案選擇來解釋。資產(chǎn)配置即屬于組合管理的范疇，同時(shí)，組合管理可以提高銀行抵御系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管控更注重利率風(fēng)險(xiǎn)。

利率市場化下，銀行存貸款利率波動(dòng)加大，需要更加關(guān)注利率波動(dòng)對(duì)凈息差的不利影響。同時(shí)，為維持凈息差，經(jīng)營機(jī)構(gòu)存在縮短負(fù)債期限，拉長資產(chǎn)期限的動(dòng)機(jī)，因此，商業(yè)銀行必將加強(qiáng)資產(chǎn)與負(fù)債在期限、金額和性質(zhì)上的匹配，確保流動(dòng)性充足。

三、利率市場化下信貸管理調(diào)整與創(chuàng)新

（一）調(diào)整信貸經(jīng)營策略。

當(dāng)前國內(nèi)商業(yè)銀行主要信貸產(chǎn)品的價(jià)格和服務(wù)同質(zhì)性較強(qiáng)，商業(yè)銀行普遍實(shí)施以提高市場份額為導(dǎo)向的經(jīng)營策略，力求通過客戶數(shù)量及業(yè)務(wù)規(guī)模的增長來擴(kuò)大市場占有率，獲得更多的利潤。而利率市場化下，銀行凈利息收入對(duì)利潤的貢獻(xiàn)和地位將逐步下降，尤其是部分傳統(tǒng)優(yōu)質(zhì)客戶的貸款利率可能會(huì)明顯下降。商業(yè)銀行必須適時(shí)調(diào)整經(jīng)營理念，堅(jiān)持以效益為核心的收益導(dǎo)向原則。一方面，要以銀行承兌匯票、貼現(xiàn)、信用證及貸款擔(dān)保承諾等表外業(yè)務(wù)為重點(diǎn)，加快營銷拓展力度，同時(shí)加快保險(xiǎn)等有手續(xù)費(fèi)收入的業(yè)務(wù)發(fā)展，不斷擴(kuò)大利潤來源。另一方面，要加快信貸結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，努力提升中小客戶貸款的占比，通過結(jié)構(gòu)的調(diào)整不斷提高信貸資產(chǎn)的整體利率管理水平。此外，還要根據(jù)不斷變化的市場需求，加快表外產(chǎn)品的創(chuàng)新步伐，逐步形成有自身獨(dú)特優(yōu)勢的品牌效應(yīng)。

（二）建立合理定價(jià)機(jī)制。

在貸款利率的確定上，商業(yè)銀行要綜合考慮宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的狀況、行業(yè)的發(fā)展和客戶自身的風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮包括利率優(yōu)惠、費(fèi)用分?jǐn)偂⑻崆斑€款和違約概率等因素，按照收益有效覆蓋成本和風(fēng)險(xiǎn)的原則，盡量減少利率與風(fēng)險(xiǎn)不匹配造成的損失。國內(nèi)商業(yè)銀行要在實(shí)踐中逐步利用貸款的定價(jià)來體現(xiàn)自身的戰(zhàn)略選擇及客戶定位等思維，如對(duì)于所處競爭較為激烈區(qū)域的分支機(jī)構(gòu)，可給予較為靈活的定價(jià)權(quán)限。

（三）推進(jìn)產(chǎn)品組合優(yōu)化。

在信貸產(chǎn)品及價(jià)格同質(zhì)化的大背景下，商業(yè)銀行對(duì)客戶的成功營銷較多地依賴于服務(wù)及效率。商業(yè)銀行要加強(qiáng)信貸產(chǎn)品的組合與包裝，要利用自身現(xiàn)有的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，對(duì)大客戶提供諸如信息咨詢、財(cái)務(wù)顧問、理財(cái)服務(wù)等超值服務(wù)，來彌補(bǔ)貸款價(jià)格策略方面的不足，力爭以獨(dú)特的優(yōu)勢產(chǎn)品和業(yè)務(wù)贏得客戶及市場。同時(shí)要提高信貸審批的效率，不斷完善信貸審批體制，優(yōu)化信貸審批流程，切實(shí)提高服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的工作效率。

篇9

21世紀(jì)人類進(jìn)入了數(shù)字化時(shí)代，全球范圍內(nèi)掀起了應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來變革企業(yè)的經(jīng)營理念和管理方法。網(wǎng)絡(luò)營銷正是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿Α＞W(wǎng)絡(luò)營銷是企業(yè)整體營銷戰(zhàn)略的一個(gè)組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來實(shí)現(xiàn)一定營銷目標(biāo)的一種營銷手段。它以現(xiàn)代營銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達(dá)到開拓市場，增加盈利為目標(biāo)的經(jīng)營過程。網(wǎng)絡(luò)營銷的實(shí)質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤服務(wù)，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營的全過程?；ヂ?lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營銷風(fēng)貌，它如同一種“萬能膠”把企業(yè)、組織及個(gè)人跨時(shí)空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營銷環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)營銷呈現(xiàn)出其獨(dú)有的特點(diǎn)。

1.全球化

網(wǎng)絡(luò)營銷給旅游企業(yè)與市場帶來了無限的商機(jī)，同時(shí)也將旅游企業(yè)與市場推向一個(gè)更廣闊、更具選擇性的全球市場?；ヂ?lián)網(wǎng)信息量大，時(shí)效長，且信息交換不受時(shí)空的限制，可以隨時(shí)隨地全天24小時(shí)提供全球性營銷服務(wù)。

2.互動(dòng)性

網(wǎng)絡(luò)營銷使得旅游企業(yè)與市場可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費(fèi)者作雙向互動(dòng)溝通，實(shí)時(shí)了解消費(fèi)者的需求，最大限度地滿足消費(fèi)者的意愿，建設(shè)一條與消費(fèi)者溝通的有效渠道。同時(shí)信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場可以迅速掌握市場行情，及時(shí)調(diào)整營銷策略。

3.經(jīng)濟(jì)性

互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費(fèi)性的服務(wù)，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務(wù)，節(jié)省了實(shí)際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)營銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機(jī)。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當(dāng)?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進(jìn)行展示。網(wǎng)絡(luò)營銷作為一種新穎的營銷方式，適應(yīng)了信息化時(shí)代的需要。2l世紀(jì)中國旅游業(yè)的營銷將圍繞網(wǎng)絡(luò)營銷這一焦點(diǎn)展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)中固有的營銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營銷理念，

二、我國旅游市場網(wǎng)絡(luò)營銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要針對(duì)游客的個(gè)性化需求

網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)互動(dòng)的特性使消費(fèi)者全程參與到營銷管理成為可能，消費(fèi)者可以隨時(shí)按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡(luò)營銷面對(duì)的是買方市場，營銷主動(dòng)權(quán)在消費(fèi)者手中，我國旅游業(yè)必須貫徹以消費(fèi)者需求為出發(fā)點(diǎn)的現(xiàn)代營銷思想，及時(shí)了解每位客戶個(gè)性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費(fèi)用，顧客購買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤最大化的4P策略。網(wǎng)絡(luò)營銷可以直接面對(duì)消費(fèi)者，更大程度上尊重和滿足消費(fèi)者的消費(fèi)意愿和動(dòng)機(jī)。

2.網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合

網(wǎng)絡(luò)營銷比傳統(tǒng)營銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當(dāng)一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達(dá)到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營銷要與傳統(tǒng)營銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，在最需要的時(shí)候，以最適當(dāng)?shù)耐度?，?gòu)造最適合自己特點(diǎn)的上網(wǎng)計(jì)劃和模式，同時(shí)要不斷增強(qiáng)技術(shù)實(shí)力，完善網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合與發(fā)展。國外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢開展商務(wù)活動(dòng)已經(jīng)取得了可喜的成果，我國旅游市場應(yīng)該借鑒外來經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身的特點(diǎn)和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡(luò)傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢所趨，電信業(yè)如果不及時(shí)參與互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)，必然會(huì)輸?shù)粑磥淼纳虣C(jī)。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設(shè)的同時(shí)，又不能忽略傳統(tǒng)營銷渠道的優(yōu)勢。傳統(tǒng)營銷與網(wǎng)絡(luò)營銷兩手都要抓，只有在這個(gè)原則下，才會(huì)形成高效有序，富有活力的商業(yè)運(yùn)作機(jī)制，電信業(yè)的管理才會(huì)走向成熟。

3.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要制定合理的價(jià)格策略

合理的價(jià)格決定產(chǎn)品是否會(huì)給企業(yè)帶來利潤，是否會(huì)有廣闊的市場前景。針對(duì)旅游行業(yè)的特點(diǎn)，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價(jià)格較低定位，以物美價(jià)廉的形象吸引消費(fèi)者，擠占市場，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤；

(2)分時(shí)段定價(jià)。將旅游市場按不同時(shí)段形成相對(duì)應(yīng)不同級(jí)別的價(jià)格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設(shè)置價(jià)格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價(jià)。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價(jià)格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。

篇10

(2)紀(jì)念性。對(duì)旅游者來說,旅游是一段短暫的經(jīng)歷,是一種心理體驗(yàn)和精神享受。旅游紀(jì)念品是旅游者旅游經(jīng)歷的物化,是其日后重溫美好旅游經(jīng)歷的象征和載體,因此,對(duì)于紅色旅游來說紀(jì)念性是紅色旅游紀(jì)念品的顯著特征。

(3)獨(dú)特性。紅色旅游紀(jì)念品多是以旅游地的自然風(fēng)光、歷史文化古跡、民俗風(fēng)情、歷史人物等為題材,選用當(dāng)?shù)靥赜胁牧仙踔敛捎卯?dāng)?shù)靥赜泄に囍谱鞫傻纳唐贰?/p>

(4)輕便性。旅游者流動(dòng)性強(qiáng),攜帶物品有一定限額和重量限制,因此,十分重視旅游紀(jì)念品的輕便性。為便于其攜帶,旅游紀(jì)念品一般具有小巧、精致的特點(diǎn)。

(5)時(shí)代性。紅色旅游紀(jì)念品不僅反映深厚的歷史文化,也要能體現(xiàn)當(dāng)代人的現(xiàn)代文化需求。

(6)實(shí)用性。紅色旅游紀(jì)念品在一定情況下要具有一定的使用價(jià)值,它對(duì)旅游者的旅游活動(dòng)具有某種實(shí)際意義。

2當(dāng)前江西紅色旅游紀(jì)念品市場存在的問題

目前江西紅色旅游紀(jì)念品的同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重,像是一些偉人的像章幾乎在各個(gè)紅色旅游景點(diǎn)都能隨處看見,更有一些“全國化”的旅游紀(jì)念品,出現(xiàn)在江西紅色旅游紀(jì)念品的市場中。江西紅色旅游紀(jì)念品主要以紅色文化紀(jì)念品和旅游工藝品為主,對(duì)于這些所謂的紅色旅游紀(jì)念品來說,從內(nèi)容、包裝、材質(zhì)、特色上來看,這些紀(jì)念品大都缺乏紅色文化底蘊(yùn)、設(shè)計(jì)淺顯單調(diào)、材質(zhì)粗糙、造型呆板、工藝膚淺、嚴(yán)重缺乏江西原產(chǎn)地性、特色性、內(nèi)涵性、缺乏有影響力、創(chuàng)新性的、激發(fā)購買欲望的、有珍藏意義,并有一定升值空間的紅色旅游紀(jì)念品。在產(chǎn)品開發(fā)初期階段,市場上沒有形成準(zhǔn)確的產(chǎn)品定位。缺乏明確的主題,致使旅游產(chǎn)品的開發(fā)仍然處在資源導(dǎo)向階段。旅游紀(jì)念品生產(chǎn)規(guī)模小、質(zhì)量差,并且存在近距離雷同重復(fù)的現(xiàn)象,沒有各個(gè)旅游點(diǎn)自己的特色,還處于“小、散、差、弱”的局面,不成體系的現(xiàn)象,使得旅游紀(jì)念品市場一直未能形成旅游業(yè)核心的競爭力。

本土文化元素體現(xiàn)的不夠,對(duì)于紅色革命老區(qū)來說,紅色革命是其重要且不變的主題文化元素。正所謂名族的就是世界的,只有具有本土特色的、高水平、高質(zhì)量的紅色旅游工藝品,才能得到游客的認(rèn)可,激發(fā)游客的購買欲望,從而滿足市場需求,最終走向世界。當(dāng)前政府有關(guān)部門和相應(yīng)的機(jī)構(gòu)對(duì)于紅色旅游紀(jì)念品的理解還不是很全面,對(duì)于紅色旅游紀(jì)念品蘊(yùn)藏的巨大經(jīng)濟(jì)效益認(rèn)識(shí)還不夠,沒能樹立起紅色旅游紀(jì)念品這一重要概念,缺乏旅游紀(jì)念品開發(fā)創(chuàng)新的理念,也沒有一套完整的研發(fā)紅色旅游紀(jì)念品的規(guī)劃藍(lán)圖。

3江西紅色旅游紀(jì)念品設(shè)計(jì)創(chuàng)新之我見

(1)首先要將工藝品開發(fā)的重點(diǎn)放在能夠弘揚(yáng)紅色旅游主題的商品上,堅(jiān)持大力打開推出這一類與紅色主題相吻合的產(chǎn)品。我省紅色旅游景點(diǎn)資源分布較為廣闊,并且數(shù)量較多,各地都有獨(dú)具體色,獨(dú)具內(nèi)涵的代表人物、文物和事件,因此根據(jù)各地獨(dú)具特色的旅游主題開發(fā)不同的紅色旅游工藝品是建設(shè)的主要策略之一。要想設(shè)計(jì)出有特色的紅色旅游工藝品就應(yīng)該在重點(diǎn)紅色旅游區(qū)域形象主題的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的小主題,從功能、形色與包裝上進(jìn)行設(shè)計(jì)開發(fā)。

(2)積極開發(fā)功能性產(chǎn)品,結(jié)合市場需求進(jìn)行再設(shè)計(jì)。目前一些紅色旅游景區(qū)出售的紅色旅游紀(jì)念特色商品大多局限于手工藝品和小型紀(jì)念品,未來仍可在日用品、旅游用品及文化藝術(shù)用品等區(qū)域上推廣發(fā)展。順應(yīng)當(dāng)代人大多懷揣著深厚濃烈的“不愛紅裝愛武裝”的軍人情結(jié),針對(duì)這一目前的市場需求、開發(fā)、出售獨(dú)具特色、別具匠心,適合各類不同年齡層次需求的迷彩色、軍綠色、紅色系列具有紅色武裝意蘊(yùn)且受現(xiàn)代年輕人喜愛的實(shí)用性兼具時(shí)尚氣息的工藝品。

(3)開發(fā)且出售只具有當(dāng)?shù)靥厣唾徺I條件的商品,很好地避免了與別處景區(qū)紀(jì)念品雷同的現(xiàn)象。并在各處開設(shè)專營銷售的店鋪。

(4)對(duì)于有益于身心健康及紅色教育意義的商品應(yīng)大力開發(fā),紅色旅游的目的在于使游客游玩了紅色景區(qū)之后,不僅鍛煉了體魄,并且切身實(shí)地的感受了紅色文化的熏陶。使深受高樓大廈間的都市人們放松了身心,感受并學(xué)習(xí)了紅色文化,且有如草鞋、布鞋、布衣及用野菜、雜糧制成的綠色食品很好的親近了自然。

(5)借助外力開發(fā)采取全民設(shè)計(jì)、推陳出新開創(chuàng)新型紅色旅游工藝品?，F(xiàn)有的紅色旅游資源常分布在“老少邊窮”地區(qū),往往這些地區(qū)沒有足夠的實(shí)力去開發(fā)研究新型的特色商品,因此就要借助外力,例如籌措資金方面就要?jiǎng)訂T社會(huì)力量,實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)惠政策,拓寬融資渠道,在技術(shù)人力方面采取尋求大型企業(yè)的支持,在特色工藝品樣本設(shè)計(jì)方面可以采取向廣大社會(huì)應(yīng)征稿件,并采取各種獎(jiǎng)勵(lì)形式進(jìn)行征稿。