導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇多層次的醫(yī)療保障體系，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)（或單位）和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。十七大報(bào)告指出：“要以社會保險(xiǎn)、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系”?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”?？梢?，由政府主管的基本社會保險(xiǎn)制度為商業(yè)保險(xiǎn)留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)可成為社會保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)存在的問題

社會醫(yī)療險(xiǎn)是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是重要組成部分，提供補(bǔ)充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險(xiǎn)的人或患者購買保險(xiǎn)?，F(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間間隔有嚴(yán)格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量大，而市場上的險(xiǎn)種少，針對性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)前，社會對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而這些險(xiǎn)種只是附加險(xiǎn)，隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財(cái)稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠

財(cái)稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅作為一種商業(yè)活動(dòng)來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財(cái)政部為鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微；保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險(xiǎn)公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時(shí)由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的定位

1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為補(bǔ)充

十七大報(bào)告明確指出：“要以社會保險(xiǎn)、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是世界各國實(shí)施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標(biāo)，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標(biāo)。由于我國仍處于社會主義發(fā)展的初級階段，總體社會生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個(gè)人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個(gè)人自我保障的意識不強(qiáng)，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入很低，因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在很長時(shí)間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及對自我保障意識的加強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補(bǔ)充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會”。從目前我國的現(xiàn)實(shí)需要來看，由于開展社會醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對社會醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充可分為“范圍上”的補(bǔ)充和“程度上”的補(bǔ)充兩個(gè)大的方面。其中，前者是從廣度上進(jìn)行補(bǔ)充，后者是從深度上進(jìn)行補(bǔ)充。社會醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個(gè)人對醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以針對社會醫(yī)療險(xiǎn)的不保項(xiàng)目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)?？傊虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求?？梢?，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在某些方面是可以彌補(bǔ)社會醫(yī)療險(xiǎn)的不足，進(jìn)而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個(gè)性化的險(xiǎn)種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險(xiǎn)市場發(fā)展存在明顯的地域性和個(gè)體需求上的差異，從廣度上看，保險(xiǎn)公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求狀況等幾個(gè)方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計(jì)出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險(xiǎn)種。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費(fèi)用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強(qiáng)保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費(fèi)贈予被保險(xiǎn)人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時(shí)醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險(xiǎn)人的問題，同時(shí)為保額達(dá)到一定數(shù)量的被保險(xiǎn)人進(jìn)行免費(fèi)體檢，并對那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費(fèi)率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險(xiǎn)人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費(fèi)用一般來說小于發(fā)病后的治療費(fèi)用，僅從保險(xiǎn)公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險(xiǎn)人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時(shí)，更應(yīng)該注意充分挖掘保險(xiǎn)產(chǎn)品的深度，加強(qiáng)配套服務(wù)措施的建設(shè)。

2、加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的措施防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，并靈活運(yùn)用體檢，增強(qiáng)保費(fèi)等手段，做好核保工作。期間防線：保險(xiǎn)公司應(yīng)該主動(dòng)調(diào)整工作重心，運(yùn)用微機(jī)管理建立投保檔案，掌握底情，及時(shí)分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司派人員對定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單證的審核和對被保險(xiǎn)人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的識別能力，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強(qiáng)財(cái)稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達(dá)、健康的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個(gè)人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，迅速推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更廣泛有效地減輕社會醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，從而減輕政府的財(cái)政壓力，最終實(shí)現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備比其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識或臨床經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險(xiǎn)種，才能加強(qiáng)對保險(xiǎn)合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)知識的復(fù)合型人才，有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員。

5、增強(qiáng)群眾對商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的參保意識，加強(qiáng)宣傳

保險(xiǎn)公司要抓好宣傳工作，擴(kuò)大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及其對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，增強(qiáng)人們參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識，使個(gè)人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高自我保障水平。保險(xiǎn)公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個(gè)人，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費(fèi)或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以控制醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟(jì)和管理上的負(fù)擔(dān)和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔(dān)責(zé)任為主的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。

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篇2

一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述

與城市相比，在我國廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無疑是農(nóng)民面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時(shí)還可以靠子女來養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對農(nóng)村醫(yī)療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫(yī)療的研究特別多，當(dāng)然也有部分對醫(yī)療保障體系進(jìn)行了探討。

(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷

自以來，合作醫(yī)療一直是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對建國后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問題．國內(nèi)學(xué)者對其進(jìn)行過較多論述，其中，筆者認(rèn)為，陶敏和林麗娟在

農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨(dú)承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責(zé)任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動(dòng)各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內(nèi)學(xué)者對建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進(jìn)行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立對農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點(diǎn)，但我認(rèn)為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。

二、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性

就我國農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費(fèi)診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費(fèi)用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始到目前的試點(diǎn)和推廣時(shí)期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟(jì)水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國特色的符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想

一直以來我國不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)對模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補(bǔ)充，提供新的有中國特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)

國家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對廣大農(nóng)村居民營養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計(jì)劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅(jiān)持“預(yù)防為先”，只要花費(fèi)極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費(fèi)用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛(wèi)生，對貧窮患者實(shí)施補(bǔ)貼。是既公平又有效率的，因?yàn)檫@類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。

(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點(diǎn)

根據(jù)保險(xiǎn)原理，最經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式就是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率低，治療費(fèi)用卻高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。根據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)國情，農(nóng)民對于小病還有較強(qiáng)的應(yīng)對能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟(jì)能力卻十分有限。而我國目前正在試點(diǎn)推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實(shí)際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費(fèi)用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低的服務(wù)；而對于一些大病則應(yīng)實(shí)行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國家、集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實(shí)際繳納個(gè)人大病統(tǒng)籌的保險(xiǎn)費(fèi)用，建立個(gè)人賬戶，遇到大病時(shí)費(fèi)用首先從個(gè)人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農(nóng)民抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(三)各種形式的保險(xiǎn)

1．有條件的地區(qū)試點(diǎn)推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度

對于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來說，已具備全面推進(jìn)農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡。

2．鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求

在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村，社會醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時(shí)，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險(xiǎn)的保障。中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟(jì)收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農(nóng)民的醫(yī)療。

(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)充

目前，我國農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當(dāng)貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強(qiáng)對貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時(shí)除報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用外，經(jīng)濟(jì)上仍有困難的應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療補(bǔ)助；在沒有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門也應(yīng)參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)救助。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來。

(五)醫(yī)療互助

社會醫(yī)療互助與前面所說的社會醫(yī)療救助不同。社會醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過基金援助．達(dá)到互助互濟(jì)、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強(qiáng)農(nóng)民共同抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系

從長遠(yuǎn)看，隨著農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實(shí)際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機(jī)結(jié)合。在我國沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當(dāng)?shù)目尚行浴?/p>

四、政府主導(dǎo)建立有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性

篇3

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們在經(jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時(shí)患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時(shí)，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個(gè)數(shù)額對于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如，《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國家集中財(cái)力辦好社會保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價(jià)格已放開的現(xiàn)實(shí)，要對全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

篇4

當(dāng)前人們對于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識逐漸加強(qiáng)，這使得商業(yè)保險(xiǎn)迅速發(fā)展。而保險(xiǎn)業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應(yīng)用到醫(yī)療中能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當(dāng)前我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個(gè)人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是在農(nóng)民進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級財(cái)政予以補(bǔ)貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，主要采取非強(qiáng)制性的、由用人單位和個(gè)人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險(xiǎn)項(xiàng)目，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實(shí)施開展的大病保險(xiǎn)，由政府主導(dǎo)，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，通常當(dāng)?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強(qiáng)制性地進(jìn)行普及和應(yīng)用，頒布相關(guān)的政策條例交給有關(guān)部門執(zhí)行[3]；三是對公務(wù)員進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇基礎(chǔ)上進(jìn)行額外的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；四是由企業(yè)自主實(shí)施對職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，國家有相應(yīng)的政策，但不強(qiáng)制實(shí)施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)對個(gè)人、家庭或團(tuán)體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟(jì)狀況，向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，尋求因個(gè)人疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，從保障期限上包括長期和短期，從保險(xiǎn)責(zé)任上主要分為疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，都將對個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益給予更多一層的保障，保障水平得到進(jìn)一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當(dāng)前保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的目標(biāo)定位

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦人

保險(xiǎn)業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險(xiǎn)公司提供一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并單獨(dú)收取一定的費(fèi)用當(dāng)做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，其并不承擔(dān)責(zé)任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險(xiǎn)公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個(gè)很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險(xiǎn)公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力去進(jìn)行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險(xiǎn)，以合同的形式賦予其法律意義來擔(dān)起承保的責(zé)任。其優(yōu)點(diǎn)是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險(xiǎn)公司在多數(shù)時(shí)都會將低費(fèi)率作為主要的競爭手段來進(jìn)行投標(biāo)，而保險(xiǎn)公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進(jìn)展。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保人

商業(yè)健康保險(xiǎn)是在市場化參與的基礎(chǔ)上對醫(yī)療保障體系的一個(gè)完善和補(bǔ)充，它能夠?qū)€(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步予以報(bào)銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然不斷的在發(fā)展和進(jìn)步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學(xué)不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險(xiǎn)的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫(yī)療責(zé)任的管理人

構(gòu)建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為了緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段，而其在實(shí)踐中的應(yīng)用也取得了不錯(cuò)的反響。但是當(dāng)前其存在的問題依然不容忽視，保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的覆蓋面積擴(kuò)大。

三、推動(dòng)我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責(zé)的邊界等，對政府與市場的關(guān)系進(jìn)行積極的引導(dǎo)，政府應(yīng)該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關(guān)的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)水平，構(gòu)建市場與政府的和諧關(guān)系，建立并完善市場機(jī)制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效果。

（二）有針對性的提出保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費(fèi)率等問題，同時(shí)要設(shè)置合理的進(jìn)出機(jī)制。加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司的引導(dǎo)，讓其能夠根據(jù)自身的實(shí)際能力來有計(jì)劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)的各個(gè)項(xiàng)目中去。綜合商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學(xué)合理的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實(shí)現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險(xiǎn)在參與醫(yī)療保障項(xiàng)目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

（三）加強(qiáng)與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的引導(dǎo)，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應(yīng)該科學(xué)合理地?cái)U(kuò)大保險(xiǎn)公司的監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關(guān)病歷材料進(jìn)行調(diào)查了解，切實(shí)地保障人民群眾的保險(xiǎn)權(quán)益。

（四）打造保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺

篇5

在中國城市化發(fā)展進(jìn)程中，導(dǎo)致農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力的產(chǎn)生，他們紛紛涌入城市從事工業(yè)勞動(dòng)。對于這種身在城市從事非農(nóng)工作卻是農(nóng)業(yè)戶口的人稱之為“農(nóng)民工”。雖然農(nóng)民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國城鄉(xiāng)二元體制的存在，使得農(nóng)民參與城鎮(zhèn)醫(yī)保難度較大。再加上農(nóng)民工本身流動(dòng)性大，所以，其參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障在其輸入地與輸出地的轉(zhuǎn)移續(xù)接上難度加大。而國外在這一問題上有著成熟的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。

一、典型發(fā)達(dá)國家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實(shí)踐

1、德國的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

德國是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)困難時(shí)應(yīng)得到保障。1883年德國的《疾病保險(xiǎn)法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應(yīng)的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農(nóng)村勞動(dòng)力因收入低而無法得到正常的醫(yī)療服務(wù)的問題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)還為醫(yī)療保險(xiǎn)提供津貼。德國是強(qiáng)制性的社會健康保險(xiǎn)制度并且覆蓋人群達(dá)到91%以上。德國農(nóng)村人口流動(dòng)大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動(dòng)。

2、法國的專業(yè)分工醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

法國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立經(jīng)歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，工薪人員只要工資達(dá)到一定水準(zhǔn)就可以享受疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。1945年12月29日修訂了《社會保險(xiǎn)法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫(yī)療保險(xiǎn)體系是全國聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療費(fèi)用模式，很好的實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。

3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

1916年，日本出臺了《工場法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達(dá)到15人以上，雇主就要為雇員承擔(dān)療養(yǎng)費(fèi)。1922年頒布的《健康保險(xiǎn)法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1938年制定了《國民健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險(xiǎn)。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險(xiǎn)法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療制度成為一種強(qiáng)制制度。20世紀(jì)50年代勞動(dòng)力流動(dòng)頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問題突出。日本實(shí)行“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問題。而在流動(dòng)人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實(shí)行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當(dāng)?shù)爻Ｗ【用裣硎墚?dāng)?shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動(dòng)群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性

以上幾個(gè)國家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國的實(shí)際情況進(jìn)行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評價(jià)體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫(yī)保體系。德國、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個(gè)國家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

由圖1可知，各國的醫(yī)療保險(xiǎn)都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過程。發(fā)展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險(xiǎn)到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費(fèi)時(shí)間最久的國家就是德國，德國共花費(fèi)了89年使醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民。由此可見醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個(gè)漫長曲折的過程。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價(jià)計(jì)算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時(shí)德、法、日這幾個(gè)國家的城市化率已經(jīng)超過了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟(jì)高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時(shí)期。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色

從國際發(fā)展的進(jìn)程中看，大多數(shù)國家都采用政府主導(dǎo)或者加大干預(yù)力度的方式，說明在醫(yī)療領(lǐng)域市場存在失靈的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的社會公共品，農(nóng)民工這類流動(dòng)性強(qiáng)的群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入國家社會保險(xiǎn)的總規(guī)劃中是國家義不容辭的責(zé)任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)并存，強(qiáng)制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應(yīng)的補(bǔ)償，并且直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中進(jìn)行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國家的醫(yī)療政策。

3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障?！堵?lián)合國人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國確認(rèn)人人有權(quán)享有社會保障包括社會保險(xiǎn)。農(nóng)民工這一弱勢群體并不應(yīng)排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過制定社會保險(xiǎn)等方面的法律予以這項(xiàng)權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業(yè)、政府與個(gè)人對農(nóng)民工醫(yī)療保障的責(zé)任與義務(wù)進(jìn)行了強(qiáng)制性規(guī)定，并予以推行。日本《國民健康保險(xiǎn)法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國民必須加入國民健康保險(xiǎn)，并對不參加者處以相應(yīng)的罰款。通過這幾個(gè)典型國家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。

4、農(nóng)民工的流動(dòng)性需要多元化多層次的醫(yī)保體系

日本、法國、德國等國家所建立的醫(yī)保體系更適應(yīng)農(nóng)民工的職業(yè)特點(diǎn)以及實(shí)際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點(diǎn)。

從圖3可見，日本、德國、法國實(shí)行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，恰恰適應(yīng)了農(nóng)民工的流動(dòng)性強(qiáng)這一特點(diǎn)。

三、國外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對我國的啟示

1、穩(wěn)步推進(jìn)、不能急于求成

各國都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對農(nóng)業(yè)人口的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而我國屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫(yī)療保險(xiǎn)，但中國城鄉(xiāng)醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應(yīng)該認(rèn)識當(dāng)前所處階段，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，從實(shí)際出發(fā)。各地實(shí)際情況有差異，所以應(yīng)該分區(qū)域、人群、步驟推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達(dá)地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補(bǔ)助和農(nóng)民負(fù)擔(dān)相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應(yīng)在政治、經(jīng)濟(jì)和社會政策上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個(gè)人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。

2、強(qiáng)化政府責(zé)任

（1）立法責(zé)任。通過法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴(kuò)充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國政府應(yīng)該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個(gè)人三方責(zé)任，推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。

（2）管理責(zé)任。我國醫(yī)療保障管理仍然處于無序狀態(tài)，典型的問題就是部門設(shè)置隨意性大，職能劃分不清，職責(zé)關(guān)系重疊，這種狀況難以達(dá)到組織目標(biāo)。根據(jù)我國國情，應(yīng)在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)與完善上必須考慮到如何實(shí)現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（3）提升政府財(cái)政的支付責(zé)任。財(cái)政是國民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財(cái)政分配的重要內(nèi)容，因此政府應(yīng)按照公共財(cái)政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業(yè)和個(gè)人三方的承擔(dān)能力前提下，采用社會統(tǒng)籌與個(gè)人相結(jié)合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅(jiān)持國家、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)為主的原則，政府的財(cái)政支付比重應(yīng)逐年提高。

3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

根據(jù)我國實(shí)際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實(shí)施同一種保障模式。我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)可采取職域保險(xiǎn)、部分地區(qū)地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。加快建立和完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)之間的網(wǎng)絡(luò)信息協(xié)調(diào)機(jī)制。保證公平的前提下支持鼓勵(lì)民營醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。

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篇6

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會化屬地化，是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個(gè)必然要求，它改變了原來公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實(shí)行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，減輕了財(cái)政和企業(yè)的社會性負(fù)擔(dān)，為勞動(dòng)力合理流動(dòng)創(chuàng)造了條件。同時(shí)，打破了過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療的界限，使所有機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不夠完善

醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系中單病種結(jié)算已不適應(yīng)醫(yī)療行為，待進(jìn)一步完善。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)較為科學(xué)的醫(yī)療結(jié)算模式，它便于客觀準(zhǔn)確的掌握每個(gè)病種治療所需的平均醫(yī)療費(fèi)用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個(gè)別綜合病種的復(fù)雜性及同一病種治療方法和服務(wù)項(xiàng)目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)客觀的反應(yīng)真實(shí)的治療情況，都給單病種結(jié)算制度帶來諸多問題。

（二）不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)為省級統(tǒng)籌，按照有關(guān)文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報(bào)退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報(bào)人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟(jì)類型的企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益存在較大差距。即使是同一類型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與完善,這種差距還有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨向。這就使得不同類型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和不同的醫(yī)療消費(fèi)支付能力。又因?yàn)槲覈擎?zhèn)職工基本醫(yī)療實(shí)行“低水平、廣覆蓋”原則,實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時(shí)，行業(yè)單位患病職工門診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例平均達(dá)到80%左右?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理后，除辦理了大連市門診特殊病種人員外，余下人員門診費(fèi)用不予報(bào)銷。而屬地化后住院醫(yī)療的報(bào)銷比例主要依托于藥品目錄，導(dǎo)致同病種不同用藥的報(bào)銷比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見及對策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點(diǎn)醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)比例。

（二）堅(jiān)持以人為本的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧、誠信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動(dòng)的主體，要堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，講誠信，以質(zhì)量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實(shí)際情況，一味要求醫(yī)療高消費(fèi)的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國情；而片面考慮經(jīng)濟(jì)利益、節(jié)省統(tǒng)籌費(fèi)用，以致影響病人醫(yī)療質(zhì)量的做法也不符合行醫(yī)的誠信原則。

篇7

搭建多層次醫(yī)療保障體系框架方面，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，建立長效穩(wěn)定的平衡與制約機(jī)制，有效促進(jìn)保險(xiǎn)與醫(yī)療、社保與商保、管理與服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域的有機(jī)結(jié)合，形成“政府保一塊、市場辦一塊”的格局；同時(shí)還要站在大衛(wèi)生的角度上加以考慮，保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)來源于各種發(fā)病率及藥品價(jià)格變化和趨勢，如果與醫(yī)療衛(wèi)生部門信息互溝，數(shù)據(jù)共享，有助于降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，讓更多人享受保險(xiǎn)保障。建立公眾營業(yè)場所火災(zāi)責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

篇8

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵(lì)社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

目前我國流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個(gè)城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實(shí)際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實(shí)際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國家——單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

篇10

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1673－291X（2008）10－0160－02

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院――上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院――長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3.自費(fèi)比例太大。中國人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵(lì)社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

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